呼吸版《每周病例学习》第18期—食用花生时突发呼吸窘迫

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病例 018: 食用花生时突发呼吸窘迫

一个之前健康的2岁男孩在吃花生时突然呛咳并短暂发绀，15个小时后他出现加剧的咳嗽和低热。查体无发绀，血压和脉搏正常，呼吸为30次/分。胸部查体发现左胸叩诊为过清音，听诊左侧呼吸音减低。

1. 鉴别诊断有哪些？
   鉴别诊断包括食物过敏（在这个年龄段，花生，鸡蛋和牛奶是主要嫌犯），张力性气胸，肿瘤，呼吸系统感染（肺炎，伪膜性喉炎，会厌炎），以及哮喘。但是考虑到在吃花生时出现呛咳和发绀的病史以及单侧的体征表现，这个病例几乎无疑是个因误吸异物造成的呼吸道梗阻。
行胸部X光片检查，影像如下所示：

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2. 描述这张X光片的发现。
   这张胸片显示左胸过度充气，气管偏移，纵隔右偏。

3. 解释异物阻塞支气管主干后造成过度充气的病生理过程。
   过度充气是因气体滞留在梗阻侧造成的，它产生一系列后果，并最终可能导致心血管系统衰竭。
   o  吸气时胸腔扩张，主气道也扩张，空气充盈双肺。
   o  呼气时胸腔缩小，主气道亦缩小。在梗阻侧，气道围绕异物收缩，使得肺排出气体更为困难。即对于这一侧肺来说，吸入气体容易而呼出气体较难；每一次呼吸，都有一些气体因为这个球-瓣效应而潴留。
   o  随着时间进展，梗阻侧的胸内压升高，将纵隔推向对侧。纵隔异位使梗阻侧的胸内高压向未梗阻侧转移，进而双侧胸内压均升高。
   o  升高的胸内压和纵隔移位干扰静脉回流，并使得心输出量减少，最后导致心血管系统衰竭。

4. 如何恰当处理这个幼儿？
   除了给予吸氧，还应立即在全麻下行支气管硬镜取出异物。对治疗的任何拖延都可能使呼吸和循环功能进一步受损。

病情进展：诊断半小时后，这个孩子被送入手术室进行了全麻。硬性支气管镜发现左主支气管被一颗花生完全阻塞（如图所示）。花生很容易碎裂，不得不分成好几小块取出。

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公**秋

没有诱因的，突发的，急起的，还是考虑异物阻塞气管。斑竹好病例。

y****u

十几年前曾经遇见一例这样的患者，当时还将取出来的4小块。花生米进行拼接，有完整的半块，至今印象深刻。

紫**鹤

诊断很明确