聚焦当前急诊医学领域几个热点

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聚焦当前急诊医学领域几个热点
            急诊感染及合理应用抗生素
            上海市浦东新区公利医院急诊科ICU 　姚峪岚
        普通的感染,不应选用联合用药。当发生以下几种情况时，可合理选用联合用药：病情不明的严重感染者或单一药物不能控制的严重混合感染者，如必须长期用药细菌有耐药可能；免疫缺陷者；晚期肿瘤病人及长期使用糖皮质激素患者。
   近十余年来，由于多重耐药菌的出现，造成临床治疗困难，医疗费用节节上升，使人们不得不重视抗生素的合理应用。而由于急症就诊患者中，急诊感染及合并感染的患者占了半数以上，抗生素在急诊应用广泛，甚至达70%以上。急诊合理应用抗生素，对于控制耐药菌的出现，具有举足轻重的作用。本文介绍几点急诊抗感染药物使用的原则。
            １　适应证
            　　急诊感染原因多种多样，除致病菌外，病毒、立克次体、肺炎支原体、真菌等等也很常见。虽然目前抗生素具有广泛的抗菌谱，甚至对立克次体、螺旋体、放线体、肺炎支原体等感染治疗效果良好，但对病毒感染无效。所以，无细菌感染或发热原因不明时，不应轻易使用抗菌药物。
            ２　药物的选择
            　　针对不同部位的感染、不同病原体所引起的感染，宜选择不同的抗生素。同时，亦须注意患者生理病理特点，以及注意药物的不良反应及毒副作用。
            2.1　经验用药
            　　急诊抗感染常常为经验用药。对于急性痢疾选用氟哌酸；急性呼吸道感染多数为G+球菌，可选用对G+菌有效的抗生素，如：青霉素G，林可霉素等；对于慢性支气管炎急性发作合并感染者，G-菌感染可能性大，选用对G-菌有效的抗生素或广谱抗生素，如：氧哌嗪青霉素，阿莫西林+克拉维酸（棒酸），阿奇霉素；尿路和胆道感染以G-菌为多见，但可能伴有G+金葡菌感染、铜绿家单胞菌或厌氧菌感染，可采用SMZ，喹诺酮治疗，严重者可选用氨基糖苷类及第三代头孢等；对于中枢部位的感染，应选用可透过血脑屏障的药物，如：青霉素钠，美罗培南（美平），头孢三嗪等，对于流行性脑炎经验用药选用大剂量青霉素。
            2.2　根据药敏选药
            　　急诊治疗，迫于病情的紧迫性，可采取经验用药。但为更有效地运用抗生素治疗，应及时正确的进行微生物培养。而为了及时正确地进行取样，确定感染灶是关键。可通过X线、CT扫描、B超、超声心动图等手段，寻找感染源。
            2.3　急诊治疗中，必需注意患者病理生理的特点
            2.3.1 孕妇
            　　尽量避免使用各种影响胎儿发育的药物。如：氨基糖苷类可导致胎儿耳蜗功能受损，不宜使用；而且氨基糖苷类对肝功能影响较大，不宜使用；同时由于孕妇的血容量增大，血浆蛋白量减少，肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均增加，肾排泄也较快，血药浓度降低。因此，妊娠期间用药量应高于一般常用量。
            2.3.2 老年患者
            　　老年患者肌酐清除率、肝脏的代谢、灭活、清除功能下降，故体内血药浓度较高，故药量须根据情况调整。
            2.3.3 免疫缺陷者
            　　对于免疫缺陷者，一旦出现感染，约1/3为G-菌，且多为耐药的G-菌、真菌等，宜尽早进行细菌培养及药敏试验，根据结果选用适当的抗生素。
            2.3.4 对于肝肾功能减退者：
            　　选择药物须谨慎。首先避免使用肾毒性药物，一般不宜使用氨基糖苷类，万古霉素，多黏菌素，头孢噻啶等药物。必须使用时，严格调整剂量。对于肝功能减退者应避免使用四环素，大环内酯类，利福平，两性霉素B，异烟肼，酮康唑类。
            2.4　联合用药
            　　联合用药的目的在于扩大抗菌谱，防止产生耐药，减少个别药物剂量减少不良反应。普通的感染，不应选用联合用药。当发生以下几种情况时，可合理选用联合用药：病情不明的严重感染者或单一药物不能控制的严重混合感染者，如必须长期用药细菌有耐药可能；免疫缺陷者；晚期肿瘤患者及长期使用糖皮质激素患者。联合用药常为2药联用，一般不超过3个。宜短期使用。不宜选用对同一脏器有毒副作用的药物。
            3　抗菌药物的给药方式
            3.1　给药的剂量
            　　给药的剂量决定于细菌对药物的敏感度及患者的药代动力学过程。血中的抗菌药物浓度应比细菌的最低抑菌浓度高2-10倍。但对于肝、肾功能不全的患者需剂量个体化，以保证用药安全。
            3.2　药效动力学与给药方法
            　　药物浓度与药物的药理作用、毒副作用之间存在一定的关系。但在使用抗生素时，药物在体内产生作用不仅与其在体内达到的浓度相关，而且与部分药物的抗生素作用后效应、生物利用度、半衰期等多种因素相关。
            　　因此，抗生素按它们的杀菌活性及持续效应分为3组：
            　　（1）以大范围浓度内呈现浓度依赖和延长的持续效应为特点。所用的药物浓度越高，杀菌率和杀菌范围也相应增加，如氨基糖苷类，喹诺酮类和甲硝唑。由此，这几类药物的用药方案是把药物浓度提高到最大限度，而同时由于存在延长的持续效应，较长的剂量间隔也是允许的。
            　　（2）对于浓度依赖极低，且仅产生短期的甚至无持续效应的抗生素，如青霉素、头孢菌素类和氨曲南。此类药物合理的给药方式是尽可能地延长药物与细菌的接触时间。
            　　（3）至于万古霉素、碳青霉烯类和大环内酯类药物表现出延长持续效应，杀菌呈时间依赖性，所以，延长接触时间，但允许剂量间隔期间药物浓度低于最低抑菌浓度（MIC），亦可达到较好的治疗效果。
            3.3　给药途径
            　　（1）全身给药：一般感染时采用口服给药，严重感染时采用注射给药。临床上常用的静脉给药，使药物直接进入血循环，生物利用度好。
            　　（2）对于局部应用抗生素，容易引起细菌耐药。所以，在轻微感染或浅表伤口无化脓无全身症状时，使用外科引流清创为主。尽量避免局部使用抗生素，亦无需全身使用抗生素。