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注册时间2007-7-2
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性别: 女 年龄: 64 岁
主诉: 反复活动后心悸气短30年,加重伴头晕咳嗽1周
现病史: 入院前30年,患者无明显诱因出现活动后心悸气短,嘴唇发绀,无畏寒发热,无胸痛,患者前往华西医院就诊,心彩超提示“先天性心脏病,房间隔缺损”,建议手术治疗,患者拒绝。此后患者活动后心悸气短反复发作,偶有心前区不适,头晕,曾发生过2次一过性黒矇,患者华西医院门诊口服药物及坚持服用中药汤剂治疗,病情控制平稳。入院前1周,患者不慎受凉后感心悸气短加重,心前区不适,伴后背隐痛,劳累后加重,偶有头晕,休息后不能缓解,咳嗽,少痰,痰粘难以咯出,今日患者来我院就诊,门诊以“先天性心脏病 房间隔缺损”收入院。此次患病以来,未见恶寒发热,纳食欠佳,睡眠尚可,情绪未见改变,大小便正常,未见体重明显改变。
入院前3年发现血压升高,最高达172/80mmHg,先后服用“硝苯地平缓释片、吲达帕胺片等”控制血压,自诉血压控制平稳,此次入院测血压152/84mmHg。
既往史: 40年前患“肺结核”,自诉经正规抗痨治疗已治愈。40年前曾因外伤导致脊柱畸形。13年前因“胆结石”行“胆囊切除术”。
体格检查: T 36.7℃,P 86次/分,R 20次/分,BP 152/84mmHg。发育正常,唇略绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,胸廓不对称,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,右肺可闻及湿啰音。心界扩大,心率86次/分,律齐,胸骨左缘第二肋间处可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。脊柱右突畸形,双下肢轻度水肿。
辅助检查: 辅助检查:胸片:右下肺片状影,考虑炎变,心影增大。
心电图:窦性心律,完全性右束支传导阻滞。T波改变(低平)。
心彩超:LV 38,RV 33,LA 43,RA 43,AO 20,MPA 25,IAS(-),IVS 8,LVPW 8,
MV-E 0.94,MV-A 0.35,AV 1.43,TV-E 0.67,TV-A 0.42, PV 1.76
超声所见:右房室及左房增大,左室大小正常。主动脉内径正常,肺动脉内径增宽。室间隔未见中断,房间隔回声中断约26mm,室间隔与左室后壁厚度及搏幅正常。各瓣膜形态,结构及开闭活动未见异常,主动脉弓部发育正常,肺静脉回流未见异常。
多普勒检测:房水平探及左向右过隔分流,Vmax=1.15m/s,PG=5.3mmHg;各瓣膜口两侧未见异常血流信号,室遂平未见明显分流。
心功能测值:EDD 43mm,ESD 24mm,EDV 81ml,ESV 21ml,EF74%,FS 43%, SV 60ml,CO 6.2L/min
初步诊断:
诊断依据:
鉴别诊断:
诊疗过程:
讨论内容: 患者拒绝手术治疗,请问目前应该怎样治疗用药?谢谢大家。
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患者,女性,64岁
主诉:反复活动后心悸气短30年,加重伴头晕咳嗽1周。
现病史:入院前30年,患者无明显诱因出现活动后心悸气短,嘴唇发绀,无畏寒发热,无胸痛,患者前往华西医院就诊,心彩超提示“先天性心脏病,房间隔缺损”,建议手术治疗,患者拒绝。此后患者活动后心悸气短反复发作,偶有心前区不适,头晕,曾发生过2次一过性黒矇,患者华西医院门诊口服药物及坚持服用中药汤剂治疗,病情控制平稳。入院前1周,患者不慎受凉后感心悸气短加重,心前区不适,伴后背隐痛,劳累后加重,偶有头晕,休息后不能缓解,咳嗽,少痰,痰粘难以咯出,今日患者来我院就诊,门诊以“先天性心脏病 房间隔缺损”收入院。此次患病以来,未见恶寒发热,纳食欠佳,睡眠尚可,情绪未见改变,大小便正常,未见体重明显改变。
入院前3年发现血压升高,最高达172/80mmHg,先后服用“硝苯地平缓释片、吲达帕胺片等”控制血压,自诉血压控制平稳,此次入院测血压152/84mmHg。
既往史:40年前患“肺结核”,自诉经正规抗痨治疗已治愈。40年前曾因外伤导致脊柱畸形。13年前因“胆结石”行“胆囊切除术”。
体格检查:T 36.7℃,P 86次/分,R 20次/分,BP 152/84mmHg。发育正常,唇略绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,胸廓不对称,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,右肺可闻及湿啰音。心界扩大,心律86次/分,律齐,胸骨左缘第二肋间处可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。脊柱右突畸形,双下肢轻度水肿。
辅助检查:胸片:右下肺片状影,考虑炎变,心影增大。
心电图:窦性心律,完全性右束支传导阻滞。T波改变(低平)。
心彩超:LV 38,RV 33,LA 43,RA 43,AO 20,MPA 25,IAS(-),IVS 8,LVPW 8,
MV-E 0.94,MV-A 0.35,AV 1.43,TV-E 0.67,TV-A 0.42, PV 1.76
超声所见:右房室及左房增大,左室大小正常。主动脉内径正常,肺动脉内径增宽。室间隔未见中断,房间隔回声中断约26mm,室间隔与左室后壁厚度及搏幅正常。各瓣膜形态,结构及开闭活动未见异常,主动脉弓部发育正常,肺静脉回流未见异常。
多普勒检测:房水平探及左向右过隔分流,Vmax=1.15m/s,PG=5.3mmHg;各瓣膜口两侧未见异常血流信号,室遂平未见明显分流。
心功能测值:EDD 43mm,ESD 24mm,EDV 81ml,ESV 21ml,EF74%,FS 43%, SV 60ml,CO 6.2L/min
患者拒绝手术治疗,请问目前应该怎样治疗用药?谢谢大家。 |
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