疑难病例，求高手指点

不**飞

某男，20岁，旅游者，平素体健，“突发头痛跌倒30分钟，意识障碍1分钟”入院，发病前有情绪激动表现。
PE：生命征正常，神志清楚，GCS15分，双侧眼球稍突（家属诉有家族遗传），双侧瞳孔等大等圆，直径3MM，光敏，左颞顶部见一长约3CM已缝合伤口，外耳、口、鼻道无异常分泌物。颈软无抵抗，心肺腹查体无明显特殊，四肢肌力、肌张力正常，NS（-）。
辅助检查：1、颅脑CT：蛛网膜下腔出血（主要是环池和左外侧裂池）。肺部CT无明显异常。
           2、血常规无异常。
           3、凝血功能：APTT稍高，其他正常。
           4、肝功、肾功、电解质正常。
           5、输血前五项均正常。
           6、胸、腹各脏器B超未见异常。
入院后处理：止血，抗炎，营养，甘油果糖250ML/Q12H。腰椎穿刺术3次，脑脊液稍红，测压约130MM水柱。
入院后第6日复查脑部、肺部CT未见异常，患者入院后一直生命体征平稳，神志清楚，治疗过程顺利。
第6日夜间约23点左右，患者突发呼吸困难，血压下降，BP70/40MMHG左右，诉腰背部疼痛，急查床边B超：左侧胸腔积液，腹部各脏器无异常。
给予输血，补液、升压处理，急查血常规：RBC2.8，HGB70G。凝血功能无异常。第7日早查体：生命征依然平稳，神志清楚，GCS15分。行CT检查，脑部CT无异常，肺部CT提示左侧胸腔大量积液。
当时的考虑是主动脉夹层瘤破裂出血（症状并不象，但是限于医疗条件，也考虑不到大量的胸腔出血来源），应患者家属要求，当日下午转某三甲医院，行CTA检查，未发现主动脉夹层瘤，当日夜间行左侧胸腔闭式引流术，24小时引出血性液体1600ML，呼吸困难症状缓解。第10日拔管后转神经外行脑血管造影，发现双侧颈内动脉+椎动脉各见一个动脉夹层瘤。当时是在三甲医院准备做栓塞手术治疗。第16日，患者再次出现左侧血胸，再转胸外，闭式引流3日后引流赶紧，再转脑外。。。第21日术前B超发现左肾包膜一巨大血肿，位于腹膜后位。手术取消，于第24日转武汉某军区总医院，行320CT检查，未发现胸部明显异常，期间再次胸腔出血。住院2周后，诊断欠明确，后转上海某大型三甲医院，现住院中。

我的描述可能比较混乱，各位大大有不明白的可以留言询问，我可以尽量解答。
现在比较迷茫的是：1、反复的胸腔大量出血，出血来源于哪里？
                                2、患者无异常体貌，是否还考虑是马凡氏综合症？
                                3、脑、胸、腹均有出血，脑部的情况还好解释一点，胸、腹部的出血原因是什么？
请各位一起讨论一下，也麻烦斑竹请其他版的大大帮忙，患者家属基本隔一天就打一个电话给我咨询处理方案，不管是住在哪家医院，我也很纠结，我只是个二甲医院的住院医。。。。

f****9

关注中！！！

挑**功

患者是旅游者，考虑有没有寄生虫等疾病？？？？？
关注该病例大家得还好讨论。

l****9

患者入院时神清，GCS15分，头部有伤口，是否有详细询问过病史，不知患者外伤与本次发病是否是同时发生，患者是外伤后发病还是发病后摔伤，患者蛛血考虑外伤性还是自发性的，患者有头部伤口，胸腔积液，肾脏包膜下血肿，患者胸腔积液反复发生，是否是外伤所致，是否有肋骨骨折、胸腰椎骨折等情况，反复发作性出血，不知道是否可行胸腔镜检查以明确，患者反复大量出血，不知道后来凝血功能怎样，夹层感觉不像，如果是夹层出血也应该先出在纵膈或腹腔，胸外科不懂，还是请相关科室协助一下，在此仅是个人想法，这是个很好的学习机会，希望不断更新中。持续关注中。

乌*

这个患者头部伤口是左侧。胸腔出血也是左侧。肾出血也是左侧。我想请问楼主，他头上的伤口是怎么来的？受伤多久才来看病？盼详细病史。

不**飞

患者入院时神清，GCS15分，头部有伤口，是否有详细询问过病史，不知患者外伤与本次发病是否是同时发生，患者 ...
lyf1977519 发表于 2011-8-31 22:36

                               
登录/注册后可看大图

谢谢大家的关心，那我也来把知道的说一下。
患者是在一所英语学校学英语的，发病那天，他在讲台上回答了一个问题，很兴奋，然后突发剧烈头痛，有短暂的意识障碍后跌倒（跌倒是软倒的，只是最后头部着地时触碰到硬物），造成的头部伤口。所以，蛛网膜下腔出血还是考虑为自发性的。关于胸腔反复出血的问题，患者在我科室住了6个整天，其中，1，2，4天三次复查胸部CT未见出血，未发现有骨折情况，第6天晚上出血前生命征都是平稳的，无特殊主诉，23时左右突发胸闷伴休克反应，外伤所致的话，也很难解释。本院确实是检查手段有限，但是我也有个疑问，患者在三甲医院做了脑血管造影，发现多发夹层瘤，是否可以走身体其他部位（胸肺、肾脏）的造影，是否也有夹层瘤的存在？为什么不做？有什么考虑？
附：患者凝血功能在后期也是正常的
对了，还有，当时考虑第一次胸腔大量出血考虑主动脉夹层瘤也是疑问多多，首先症状就有不符合，患者完全没有胸部疼痛的表现，反而是诉腰背部疼痛，

不**飞

这个患者头部伤口是左侧。胸腔出血也是左侧。肾出血也是左侧。我想请问楼主，他头上的伤口是怎么来的？受伤 ...
乌儿 发表于 2011-9-1 12:43

                               
登录/注册后可看大图

因为那所学校就在医院的隔壁，伤后说是30分钟，估计也就15分钟就到我们医院了

乌*

他是怎样受的伤呢？

不**飞

回复 8# 乌儿


    发病那天，他在讲台上回答了一个问题，很兴奋，然后突发剧烈头痛，有短暂的意识障碍后跌倒（跌倒是软倒的，只是最后头部着地时触碰到硬物），造成的头部伤口
我想我已经说过了

乌*

这么说他外伤引起的可以排除。

乌*

这么年轻的病人有没有家族史？我这儿有一个十岁的小孩子脑溢血死亡。以前从没有发过同类病。突然头痛，转到三甲医院就宣告不治。关注治疗过程及结果。

不**飞

回复 11# 乌儿


    没有家族史，很奇怪的病例，遇到的少，就偏偏让我撞上了