一例顽固性类风湿关节炎的治疗经验

潘****1

2011-08-10初诊
卞某某，女 67岁，已婚  农民   山东沂南人
主诉：四肢及膝关节疼痛20余年，加重一个月
病史：20年前受凉后出现双足趾关节疼痛，后逐渐发展都踝，膝关节及手指，腕，肘，肩关节肿胀疼痛，晨起时僵硬，约2小时缓解，当时就诊于沂南县人民医院，检查后诊断为“类风湿性关节炎”（具体辅助检查未见），给予“强的松”“消炎痛”等药物治疗，患者病情石油反复，劳累及受凉后加重，于十年前趾指关节均变形，呈鸭茎样改变，先后就诊于济南，北京等地医院，反复发作，反复应用强的松缓解疼痛，于半年前以膝关节疼痛最为明显，不能走路及负重，医院膝关节拍片示“膝关节积液”在当地门诊行膝关节腔药物注射及抽液，期间曾去济南国医堂行膝关节药物注射并服中药治疗，膝关节疼痛缓解约5个月，其他关节疼痛无任何缓解，于1月前劳累后加重，需拄拐后别人搀扶才能行走，于当地门诊行骶管注射剂关节腔药物注射（机体药物不详），效果不明显。于2011-08-10去沂南县人民医院行膝关节CR示"重度骨关节退行性变"，建议患者行膝关节置换术，患者及家属考虑年龄较大，求诊于中医，刻诊患者面色萎黄，痛苦表情，手关节畸形，腕关节畸形，踝关节畸形，肩部不能抬举，膝关节压痛，抽屉试验浮髌试验均阴性，自诉收不能握筷，晨起沉僵一小时以上。畏风怕冷亦怕热，饮食差，睡眠差，大便4到5天一次，便干。舌质暗红，苔白腻满布舌上，双脉皆细弱无力。查体T37度，BP130/80mmhg，睑结膜略苍白，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心音克，律齐，心律78次/分，腹软无压痛，双下肢无浮肿，指，腕，肘，肩 趾，踝，膝关节压痛，活动疼痛加重，脊柱压痛不明显，实验室检查PF40Iu/ml,ESR90mm/h,ASO<200IU/ML,血常规HB106G/L,血糖：5.4MMOL/L，肝功肾功血脂无异常，心电图正常，
西医诊断：类风湿行关节炎（3期重度），中医诊断，尪痹，肝肾气血不足，痰浊淤血内阻
治疗：补肝肾益气血，化痰浊，活血通络
方药：生地50克麻黄15克桑寄生30克，威灵仙30克川草乌各9克（先煎一小时）胆南星15克，秦艽15克防己15克，青风藤30克，桃仁1克，红花10克，甘草15克，一副，水煎分两次饭后半小时服。
服用后患者无不适，疼痛无缓解，舌苔无变化。嘱患者勿着急，
8-12,继续上方病情无变化，
8-13患者鼻留清涕，疼痛加重，告之患者勿担心，继续开上方2副，8-15患者疼痛无变化，舌脉无变化，考虑患者痰浊淤结日久，需重点化痰浊，去顽痰死血，通经络，仿名家经验，重用虫类药物，处方：黄芪120,克，地龙30克，蜈蚣2条，土元15克，黑附子50克（先煎2小时）土茯苓30克，甘草15克，知母15克，防己15克，青风藤30克忍冬藤15克双花30克，乌梢蛇30克。炮山甲5克，因没全蝎，故未加。三幅。
8-14患者疼痛无变化，查舌上苔稍少，似有变薄之像，
8-19患者疼痛减轻，手能握筷，在家并主动要求做饭，能短时间行走，肩部感轻松，能做抬举动作，怕风怕热等感觉不明显，感觉有力气，气色明显变好，舌苔较前变薄，仍腻，能看到舌质，舌质较前有红润之色，脉较前明显有力，其女儿把脉亦感较前有力。处方，上方十副，
于8-26日电话询问能自己在屋内活动，膝关节疼痛亦明显减轻.大便一天2次，饮食休息均较好。
经验总结，以前碰到此类患者用姜春华之地乌蠲痹汤加减一般都有明显效果，而此例患者当时其家属及女儿均布是很信任，要求去北京置换膝关节，在本人要求和说服下，治疗试试，本人亦感觉压力很大，每天都数次询问患者情况，担心患者年老体弱出现意外，吃四副后效果不大，经再三考虑毅然换方取得同事们和患者们难以置信的效果，本人压力亦减轻，特写于次，供同仁人指正，此次治疗，患者除感冒时疼痛明显服用诺福丁，其他时间均是单独中药治疗，后期方是在参考史鸿涛类风湿方的基础上加减的。本人是肾病专业大夫，不是风湿科大夫，病历记录和描述如有错误还请 指正，
后期疗效和处方改动我会继续发上来的，也希望有经验的医生提出治疗方案。

【点评】这是一例顽固性类风湿病例的原创中医诊疗心得体会，有一定的学术研究价值，授予学分值3分。——继续沉默

太*心

O(∩_∩)O谢谢楼主分享，愿楼主再接再厉

锦*

期待更多精彩。鲜花

潘****1

昨电询患者女儿，膝关节疼痛明显减轻，舌苔很少（她女儿原话，母女二人差不多，）明日来诊，先发上来。

潘****1

患者没来，但其女儿QQ信息我了，原话“潘大夫，我妈的中药今天已经吃完了，效果很好，谢谢您了，让我妈停两天再去找您开药行吗”
我的回复“什么情况，为什么停两天，呵呵，今天我还和我们科李姐聊呢，到时间没来，我以为效果不好或者反复了，你们不好意思说呢。”
因为这个患者重，我几乎天天询问，到时间没来复诊，而期间只要打电话就是感谢我，因为又没来，我心理想可能反复或者家人想给置换关节，，所以这两天没联系，是怕她们难为。
而今天和科里其他人聊，他们说不要太迷信中医中药，呵呵，明天早上可以告知他们情况了。但不知道患者具体什么情况。
发这个病例的目的是想为大家提供一个思路，我汇报的目的是看看远期的疗效怎么样。

健****8

学习了。不错的例子。

潘****1

今日来诊，患者面带笑容，步行入病房，感觉整个人有神彩，诉现手能握拳，已十几年不能握了，能自己洗头，怕冷等明显好转，吃饭能感觉有味道，饭量不大，大便一到两天一次，不干，易解。查舌质仍暗，苔已不厚，能见舌质，偏腻。双脉寸关滑而有力，双尺重按始得，但有力。查血沉75。整体效果不错，患者及家属十分满意。效不更方，继续取药十付。

l****4

双花是什么

初****4

金银花，你不是学中医的吗

初****4

怪病皆由痰作祟，久病从淤

初****4

久病皆由痰作祟，久病从淤

白*散

能增加艾灸热敷可能见效会更好更快些。

潘****1

下次加上看看，多谢

a****6

学习了，我觉得虫类药物在这方面效果不错。

诗*

案例清晰，思路明了，言词稳重，学习榜文。

小*

看了这个病例，对中医又有了点信心。谢谢您！

心**道

我觉得重用黑附子也是原因之一

c**s

回复 5# 潘大夫001


    好医生！向你敬礼！……心中有佛自然有善！

潘****1

目前患者已停药，病情一直稳定中

t****3

学习了，正合我意。

周**婷

病人的信任很重要，吃这么久没有用，不然早停

q****n

顽症痼疾非复方大药不能治也，但也需神仙手眼，精审辨治。

嘉****6

好案，学习了！
“史鸿涛”老师的类风湿方我在临床上经常使用，效果相当好。此病人善后可用朱良春老前辈的“益肾蠲痹丸”，益肝肾、强筋骨为主，并用大队虫类药通络搜风、去顽痰死血，久服亦无伤阴耗气之弊。且丸剂久服，也大大减轻了病家的经济负担。

潘****1

回复 23# 嘉年华366


    恩，因为炮山甲很贵，我也每用过，不知道你用过吗，是否按他的那个说法，吃吃停停，请赐教

嘉****6

因为山甲贵重，我的方法是打粉冲服，既减少了用量、提高了疗效，又降低药价、节约药材。
类风湿病人病情控制住后常以丸剂巩固，一般就是史鸿涛老师的方子加重虫类药物打粉泛丸，或用朱良春老师的益肾蠲痹丸

潘****1

OK，谢谢指教

l****1

首先，祝贺楼主、祝福这个患者。

其次，谈一谈个人对这个病例的一点想法。供参考。

  因“肾主骨”、“脾主四肢”，故这个患者应改为脾肾两虚，其中又以肾虚为主；因“肝肾同源”，楼主认为患者存在肝不足，这也是可能的。此外，体表又属于肺，不应该忽视营卫不足的情况。从患者的舌象来看，应该有痰饮；久病必淤，体内淤血也应该是存在的。

如果我来处方的话，我觉得以桂枝芍药知母汤为基础进行适当加碱最好。这里芍药似乎以赤芍为佳。总而言之是温肾阳、利痰饮，调和营卫，通经活络，驱风散寒。阳和汤似乎也不错。

楼主处方取得佳效，其主要原因，我认为在于大剂温阳药物所致，当然，活血药与通络药物的使用，也非常重要。

忍冬藤的使用，我认为价值不大，尤其是双花的使用，我认为得不偿失。虽然忍冬藤对于止痛有一定价值，但这两个药都属于寒凉药，而患者没有实热表现，我觉得实在没有使用的必要。

楼主的方子，目前继续使用应该会有一定疗效，但若不做调整的话，后续疗效估计不明显，甚至有可能更差，理由是目前邪气仍盛，楼主的攻伐药较多，故在目前，攻伐药的主要攻击对象是邪气即淤血、痰饮，因此，攻伐药对患者本身的影响，应该不大。内经云：“有故无殒,亦无殒也”。大概就是这个意思吧。

然而，邪气虽盛，在楼主的强大攻伐力量下，必将逐渐式微；以后的攻伐药，即有可能攻伐患者本身了。

因此，在后续的治疗中，我建议楼主适当加用养阴补血之剂。张景岳曰“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，从另外一个角度说明养阴补血的意义，对于该患者的处理，我认为是有价值的。

一个方子面面俱到，则相互牵制，难以获得较好疗效，故我认为，以后可以两个方子（一攻、一补）交替使用。

   以上是本人的意见。仅供参考。不过，得说明一下，本人无治疗类似重症的经验。这里仅仅纸上谈兵。

高**摩

回复 1# 潘大夫001


    不错

r****i

应该是虫类中药的效果吧！有机会试下，这个方开出来一剂多少钱，贵吗？

r****i

大家互相讨论吧