呼吸版《我问你答有奖病例讨论》第十五期（答案已公布）

c****飞

呼吸版我问你答有奖病例讨论 第十五期：发热咳嗽咳痰咯血3月。
请参与者跟帖作答，不必另行开贴



要求：
1.说出该病例的最后诊断

2.列举出诊断依据

3.治疗过程中您认为有哪些不足或疑问？应该如何进一步处理？

4.凡参与者帖子统一加密，权限为1000

5一周后公布正确答案

6加密方法请参照：https://bbs.iiyi.com/thread-1879890-1.html九楼

7凡答对者均予1个专业积分奖励，参与者均送三朵鲜花。


病例如下：

一般情况：男性，25岁

主诉   ：发热、咳嗽、咳痰、咯血3月。

现病史：患者于入院前三个月开始无明显诱因反复出现发热。体温最高达到38.6℃。伴有全身乏力，无寒战。同时伴有间歇性咳嗽，如明显时间关系。伴咳少了黄色粘痰。无胸痛盗汗，剧烈咳嗽后伴有咯血，或者痰中带血丝并呼吸急促。曾于外院行X线检查，提示右下肺高密度片状影。血常规：WBC 8.72X10^9/L ,Hb 132 g/L  .中性粒细胞 68.3% 。尿常规正常。多次行痰培养，仅有一次可见“热带念珠菌”。其余几次未培养出细菌。先后于 左氧氟沙星、青霉素、并于化痰治疗。病情无改善。5周前行胸部CT检查，结果为：右肺弄脏并局部胸膜增厚，改用万古霉素、甲硝唑治疗一周无效，改用泰能加万古霉素治疗3天，患者仍有发热、咳嗽间断咯血。三周期复查胸片提示 ：右下肺团块装影内出现宽大液平。诊断为“急性肺脓肿”。曾于外院行“右下肺肺脓肿切除术”，术后症状改善不明显。为求进一步诊治入院。自发病来精神胃纳一般，体重约减低2KG.

既往史：既往有“麻疹”病史，无药物食物过敏史，否认疫水疫区接触史

家族史：否认家族中有类似病史

入院前在外院住院疑为“肺脓肿”，行右下肺切除术。术中抽取脓液培养未见细菌生在。

入院体查：T 40摄氏度。R 22次/分 ,浅表淋巴结为扪及肿大。右上肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及管状呼吸音，右下肺呼吸音低。未闻及干湿性落音。左肺呼吸音粗。心脏、腹部神经系统检查未发现阳性体征。

辅助检查： 外院查 ANA 、dsDNA  均为阴性。抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）阳性

入院前及入院时胸片、胸部CT 如下图

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入院前三周胸片

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入院时胸部CT

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入院时胸片


入院初步诊断： 肺脓肿？
                           空洞型肺结核？

入院后给予完善相关检查。入院胸部CT发现右上肺大片致密影基础上又出现左肺多发结节状影。肺组织病理仅提示多发肺小脓肿，未见肉芽肿、血管炎改变。考虑非典型致病菌肺炎可能，于加用加替沙星、氟康唑经验性抗感染治疗。入院第三天在CT引导下行右上肺病变穿刺组织活检并于人血球蛋白治疗五天。患者体温无明显下降。仍有咳嗽咳痰。并出现胸部手术伤口脂肪液化坏死。伤口裂开。入院治疗一周复查胸片，病灶无明显吸收。左上肺阴影较前扩大。查血常规 白细胞、血小板正常。血红蛋白 89.肾功能、尿常规正常。CRP 23.8mg\dl, RF256.3u/ML.多次痰培养、血培养均为阴性。病理组织报告：慢性肉芽性炎，纤维组织增生。胶原沉积。散在多核巨噬细胞，可见血管炎，但未见纤维素样坏死。可见片状坏死区及小脓肿形成。抗酸染色阴性。查ANA / ds DNA 阴性。

上述报告明确后，改用**60mg/d, CTX400mg/d 同时加用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗四周后复查，病灶明显缩小（如图）。胸部伤口液化也逐渐愈合。

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入院治疗四周后复出胸片

请大家展开讨论

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【点评】这是一个病例讨论帖，记录完整，资料齐全，格式规范，对于促进爱友的专业水准具有一定的价值，授予学分值5分。——继续沉默

j****g

1.诊断：韦格内肉芽肿。
2.诊断依据：三月前反复不规则发热，全身乏力，咳嗽，咳少量黄色粘痰。咯血，呼吸急促。无胸痛盗汗。
血RT正常，痰培养无菌，X线右下肺高密度片状影，后CT示形成脓肿并局部胸膜增厚。脓液培氧未见细菌。脓肿切除后症状改善不明显。
入院CT发现右上肺大片致密影基础上又出现右肺多发结节状影。胸部手术切口脂肪液化坏死，伤口裂开。
肺组织病理：慢性肉芽性炎，纤维组织增生，胶原沉积，散在多核巨细胞。可见血管炎，未见纤维素坏死，可见片状坏死区及小脓肿形成。抗酸染色阴性。
多次抗生素治疗无效，糖皮质激素治疗有效。
综上所述，该患临床表现、辅助检查符合韦格内肉芽肿诊断。
3.进一步治疗可加环磷酰胺，或硫唑嘌呤。改善全身状况，对症。[/hide]

m****e

1.韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis，WG）
2.患者青年男性，病程3月余；症状以发热、咳嗽、咳痰、咯血为主，病情反复；病理组织报告：慢性肉芽性炎，可见血管炎；辅助检查：抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）阳性，X线检查提示右下肺高密度片状影且形成脓肿，血尿常规无异常；抗炎、抗真菌治疗无效，**加环磷酰胺，抗感染治疗效果明显；
3.如何做到早期诊断？在感染症状不明显的情况下，手术切除是否有必要？[/hide]

c****飞

欢迎大家继续参与，轻松赢取爱医积分。同时请注意做好加密，以示公平

绿**涯

考虑：wegener肉芽肿
依据：
1，反复发热、咳嗽、咳痰、咯血3月，抗菌治疗无效。
2，疑为“肺脓肿”，行右下肺切除术。术中抽取脓液培养未见细菌生在,
3，胸部CT发现右上肺大片致密影基础上又出现左肺多发结节状影。抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）阳性。病理组织报告：慢性肉芽性炎，纤维组织增生。胶原沉积。散在多核巨噬细胞，可见血管炎，但未见纤维素样坏死。可见片状坏死区及小脓肿形成。
4，激素及环磷酰胺治疗有效！[/hide]

开**医

一、诊断：韦格肉芽肿，是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。一般多见上呼吸道、肺和肾病变。
二、依据：
1.青年男性，发热、咳嗽、咳痰、咯血3月。
2、右下肺团块装影内出现宽大液平。诊断为“急性肺脓肿”，抗炎治疗效果不佳，术中抽取脓液培养未见细菌生长。多次痰培养、血培养均为阴性。病理组织报告：慢性肉芽性炎，纤维组织增生。
3、糖皮质激素治疗效果好，抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）阳性。
三.治疗过程中您认为有哪些不足或疑问？应该如何进一步处理？
不足处：①不能将右下肺高密度片状影病变简单地与肺炎联系在一起，而忽略了一些少见病;②应动态观察临床表现的变化特点，在抗炎、手术治疗无效的情况下，应拓宽诊断思路;③动态观察肺部影像变化，对于病变的多发性、 反复性及对治疗的反应性都应给予高度重视，认真分析;④应将临床症状的变化与X线胸片变化紧密联系起来，发现其内在的联系;⑤尽量用一元论解释所有临床症状。思路开拓，及早进行针对性检查。

x****a

韦格纳肉芽肿
抗菌药物治疗无效的情况下可以考虑其它方面的疾病
可进行血清学检查ANCA[/hide]

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j**x

1诊断 Wegener肉芽肿
2依据 血C—ANCA阳性，发热、咳嗽、咳痰、咯血，双肺多发性浸润。
**、CTX治疗有效。病理组织报告：慢性肉芽性炎，纤维组织增生。胶原沉积。散在多核巨噬细胞，可见血管炎。
3治疗 病变局限在呼吸道者，有人主张用复方新诺明(磺胺甲基异恶唑加甲氧苄氨嘧啶)治疗。
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公**秋

诊断：韦格纳肉芽肿！
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a***l

**** 本内容被作者隐藏 ****
公孙少秋 发表于 2011-8-30 20:08

                               
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    已帮你将答案发布，原帖删除

公**秋

回复 12# angsl

     谢谢斑竹！

黄*娃

最后诊断：肺血管炎和肉芽肿病
诊断依据：
1. 既往有“麻疹”病史，发热、咳嗽、咳痰、咯血3月。贫血，体重下降。
2. 体查：T 40摄氏度。R 22次/分 ,浅表淋巴结为扪及肿大。右上肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及管状呼吸音，右下肺呼吸音低。
3. 血常规： Hb 89 g/L 。抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）阳性，病理组织报告：慢性肉芽性炎，纤维组织增生。胶原沉积。散在多核巨噬细胞，可见血管炎。可见片状坏死区及小脓肿形成。
4.抗炎治疗效果较差，激素治疗效果显著。
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c****飞

大家抓紧时间作答，明日公布答案

a***l

诊断考虑：坏死性肉芽肿性血管炎（WG）
依据：
1，发热、咳嗽、咳痰、咯血3月，未培养出细菌，抗菌素及手术治疗无效
2，胸部CT发现右上肺大片致密影基础上又出现左肺多发结节状影。肺组织病理仅提示多发肺小脓肿，未见肉芽肿、血管炎改变。
3、抗酸染色阴性。查ANA / ds DNA 阴性。
4、抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）阳性
5、激素及免疫抑制剂治疗有效[/hide]

c****飞

本期答案公布：
诊断：韦格纳肉芽肿（WG）
诊断依据：青年男性，主要临床表现为：乏力、消瘦、发热。咳嗽。肺部阴影。肺组织病理可见肉芽肿炎及血管炎表现，多种抗生素治疗无效。C -ANCA(+).抗免疫治疗有效，WG诊断成立。

c****飞

答对者加1个专业积分鼓励。参与者给予3多鲜花奖励

c****飞

本期答案相对统一，恭喜大家，基本参与者答案都正确。欢迎继续关注下一期

公**秋

原来我没写依据，怪不得只有两朵花而已，哈哈看到病例就匆忙下手，没来得及看完全要求，

c****飞

回复 19# 公孙少秋


    按要求答题才给分的哦，公孙先生这分丢的有点可惜。不过下一期还有机会

开**医

感谢大家参与，对韦格纳肉芽肿的临床特征了解才能避免误诊误治！

t****l

好病例！！学习了