膑骨不稳定

甘*

膑骨不稳定是前膝疼的常见原因，是引起膑股关节退变诱发膑骨软骨软化或膑股关节骨关节炎的重要病因之一。它包括膑骨偏移、膑骨倾斜、膑骨半脱位、膑骨高位或膑骨脱位等。本文将重点讨论前三者。
一、影响膑骨稳定的因素
引起膑股关节不稳定因素概括分为四类：
(一) 股四头肌及其扩张部的异常：包括股内侧肌的萎缩或发育不良，内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂，外侧支持韧带的紧张和高位膑骨。
（二）膝关节力线异常：包括Q角增大，膝内。外翻和膝反屈。
（三）膑骨形状异常：如分裂膑骨（patella bipartite），异形膑骨（III、IV型）。
（四）股骨髁的发育不良、继发变形，或股骨外髁形状异常等。
上述改变的共同特点是膑股关节相关关系失去正常，导致膑骨运动轨迹异常，使膑骨处于不稳定状态。
二、临床表现与诊断
膑骨不稳定临床表现缺乏特点，许多主观症状与膝关节其它疾病极为相似，而独特的客观的体征较少，因此诊断需综合分析病史及体检，并依靠影像学及辅助检查来判断。
（一）症状
1     疼痛：为最常见的主要症状，其位置多位于膝前内侧。疼痛可因活动过多而加重，特别是上、下楼、登高或长时间屈伸活动时更为明显。
2    打“软腿”（giving way）：当走路负重时，膝关节出现的瞬间软弱无力，不稳定感。此常由于股四头肌无力，或由于半脱位的膑骨滑出髁间沟所致。
3    假性嵌顿（pseudolocking）：是指伸膝时出现的瞬间非主自性的限制障碍。临床上常需与半月板撕裂或移位出现的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。
（二）体征
1     股四头肌萎缩：它是膝关节疾患的共同体征，当伸膝装置出现功能障碍时表现更为明显，以股内侧肌为重。
2     肿胀：当膑骨不稳定的严重病例，股四头肌无力，导致滑膜炎，出现关节肿胀，浮膑试验阳性。
3    膑骨“斜视”（Squinting knee）：膝外翻或膑骨高位，股骨前倾角增大，胫骨外旋等膝部畸形，力线不正引起的膑骨向内侧倾斜是膑骨不稳定常见病因。
4    轨迹试验：患者坐位于床边，双小腿下垂，膝屈曲90度，使膝关节慢慢伸直，观察膑骨运动轨迹，是否呈一直线。若有向外滑动，则为阳性，是膑骨不稳定的特异性体征。
5     压痛：多分布在膑骨内缘及内侧支持带处。当检查者手掌压迫患者膑骨，并作伸屈试验，可诱发出膑下疼痛，临床上压痛点有时与患者主诉疼痛部位并不一致。
6    轧音（retropatellar crepitation）：膝关节伸直位，压迫膑骨并使其上、下、左、右移动，可感到或听到膑骨后面有压轧音，并伴有酸痛。主动伸屈活动时可有摩擦感或听到压轧音。
7    恐惧征（apprehension sign）：膝轻度屈曲位，检查者向外推移膑骨诱发半脱位或脱位，患者产生恐惧不安和疼痛，使膝屈曲时可使疼痛加剧。恐惧征亦是膑骨不稳定的特异性体征。
8    关节松弛（laxity）：关节松弛按膑骨向外侧可移动程度分为三度。I：膑骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上；II：膑骨中心位于轴线外侧; III：膑骨内缘越过下肢的轴线。
9    Q角异常：Q角是衡量膑骨力线的指标，股骨内旋和胫骨外旋可使Q角增大。导致膑骨倾斜。
（三）X线检查
膑股关节X线检查通常包括膝关节正位、侧位及膑股关节轴位像。
1     正位像：患者仰卧位，双足靠拢，足尖向上，使股四头肌完全放松，摄前后位片，观察：
（1）膑骨位置：正常膑骨中心点应位于下肢轴线上或稍内侧。
（2）膑骨高度：正常膑骨下极刚好位于两侧股骨髁最低点联线之上。若下极在该联线近侧，其距离大于20mm者为高位膑骨。
（3）膑骨及髁的外形：发育不良或畸形。
2     侧位像：用于测量膑骨的高度。不同作者采用不同的计侧方法。
（1）Labelle和 Laurin法：屈膝90度，摄侧位像，沿股骨皮质前缘向远端引线，正常97％的膑骨上极通过此线，高于此线为高位膑骨，相反低于此线为低位膑骨（图27－5－1）。
（2）Insall和Salvati法（比值法）：屈膝30度位侧位像。测量膑腱长度（Lt）即自膑骨下极至胫骨结节顶点上缘，再测量膑骨最长对角线的长度（Lp），两者之比Lt／Lp，其正常值为O．8～1．2。大于1．2为高位膑骨，小于0．8为低位膑骨（图27－5-2）。
3     轴位像（膑股关节切位像）：轴位像对膑股关节稳定性的诊断更具有重要意义。作者采用的方法是，令患者仰卧位，用特制的**架，保持和固定膝关节屈曲30度位，使股四头肌放松。将X线球管置于膑股关节远侧，使发出的射线光束平行膑骨长轴，胶片盒置于膑骨关节近侧，使胶片和X线光束及膑骨面呈90度角（图27－5－3）。检测项目及方法如下。
（1）沟角：在膑股关节切位X线片上，自股骨髁间沟的最低点分别向内、外髁的最高点划两直线，其夹角称沟角或称滑车面角（Sulcus angle，SA）。沟角的大小代表股骨髁间沟的深浅，滑车发育的情况（图27－5－4）。
（2）适合角（Congruence angle，CA）：沟角的角分线和沟角顶与膑骨下极联线形成的夹角称适合角。该角位于角分线内侧为负角，位于外侧为正角，该角代表膑骨与股骨的相对位置关系，通常膑骨下极位于角分线内侧，即适合角正常为负角（图27－5－5）。
（3）外侧膑股角：股骨内、外髁最高点联线与膑骨外侧关节面切线的夹角为外侧膑股角，正常该角开口向外，若开口向内或两线平行表示膑骨有外侧倾斜（图27－5－6）。
（4）膑骨倾斜角：股骨内、外髁最高点联线与膑骨切位的最大横径延长线的形成的夹角。该角增大，表示膑骨的倾斜度增大（图27-5－7）。
（5）膑骨外移度：经股骨内髁最高点作股骨内、外髁最高点联线的垂直线。该垂线与膑骨内缘的距离为膑骨外移度，膑骨内缘靠近垂线，位于垂线上或越过垂线为正常，远离垂线表示膑骨有外移（图27－5－8）。
根据作者对80例（男35例，女45例）正常膑股关节（所有被测试者无膝痛病史，无阳性体征，年龄为 18～40岁）测量的结果（x-±s）：沟角为 138度±6度，适合角为- 8度±9度；外侧膑股角为 7．8度±3．1度；膑骨倾斜角为11度±2．5度。膑骨外移度：92％的膑骨内缘位于垂线内，或垂线上，8％位于垂线外侧，但距离不超过2mm。膑股关节X线测量的目的在于确定膑股关节中膑骨与股骨相对位置关系，根据其不同改变对不同疾病作出判断，这些改变包括膑骨的偏移（膑骨外移度）；膑骨倾斜（外侧膑股角，膑骨倾斜角），膑骨、股骨髁间沟的解剖改变及发育情况（沟角、适合角）。
（四）关节造影：膝关节双重造影不仅能观察膑骨软骨的改变，还可对比检查膑骨两侧支持韧带以及诊断滑膜皱壁综合征，关节造影和CT联合检查，对不稳定膑骨的诊断更为准确。
（五）关节镜：是一种侵人性检查方法。检查者可在镜下直接观察膑骨与股骨的位置关系，运动轨迹，膑骨与股骨关节软骨的改变。Jackson根据关节镜下关节软骨改变，将关节面改变分为三型：I型：膑骨软骨面有局限性软化灶；II型：膑骨软骨面有断裂和侵蚀破坏，而股骨髁关节面正常；III型：除II型变化外，股骨髁关节面有破坏改变。

甘*

（六）CT：计算机断层扫描技术的应用，使膑股关节不稳定的诊断更加准确。因膑股关节在0～20度位（伸直位），膑骨大部分处在髁间沟最浅的滑车上凹，此位置股四头肌及内、外侧支持韧带放松，膑股关节处于相对不稳定状态，故在膝屈曲20度内的位置摄切位像，诊断膑骨不稳定的阳性率最高。但实际上膝屈曲20度位摄膑股关节切位像，存在投照技术困难。影像常显示不清，难于测量，而CT扫描，使膝关节伸直，股四头肌放松，可对膑股关节作任一断面的重复扫描，图像清晰，重复性好，便
于测量与计算。是膑骨不稳定有力的诊断手段。
三、治疗
（一）非手术治疗
1     限制活动：限制患者日常生活中某项活动，如登高、爬坡等，可减轻膑股关节的负荷，减少膑骨脱位机会使症状得到改善，特别是当了解到某项活动与症状加重有明显关系时，采用限制某项活动的方式，以达到改善症状的目的。当症状急性发作时，伴有关节肿胀，或血肿时，应卧床休息及制动。
2     股四头肌练习：对于亚急性或慢性病例，常伴有明显股四头肌萎缩，肌力减弱，特别是股内侧肌斜头肌力的减弱，进一步加重膝关节的不稳定，使关节肿胀，症状加重，增强股四头肌练习，改善股四头肌与腘绳肌的肌力比值。最初可行等长性训练（isomtric exercise），第一步：先训练股四头肌收缩，即将患侧下肢伸直，用力收缩股四头肌，使膑骨上提，持续5秒钟，然后将肌肉完全放松10秒钟，再收缩肌肉，每回练30～50次，2～3周后，可行直腿抬高训练。
3     支具治疗：膑骨支具有限制及稳定膑骨的作用，它用于急性患者，或参加某项运动，或活动较多时使用，因长期配戴患者感到局部不适并易导致股四头肌萎缩。
4     药物治疗：非甾体类消炎止痛药物，可减轻膑股关节骨性关节炎症状。
（二）手术治疗
如上所述，对大多数轻度膑骨不稳定经保守治疗可取得疗效，故原则上，只在保守治疗效果不显，症状较重，有膑股关节结构异常及膑骨力线不正的客观依据时才选用手术治疗。从作者手术的病例看，绝大多数膑骨不稳定患者均伴有膑骨软化的病理改变。其发生的机制，可能是来自直接外伤，使膑骨发生一时的半脱位或脱位，膑骨软骨面与股骨外髁相互撞击，引起膑骨软骨骨折及软骨变性。但更主要是由于膑股关节力线不正，膑骨倾斜或偏移，使膑股关节内压力分布发生改变，关节外侧压力增高，内侧压力减小。关节外侧由于负荷压力增加，使软骨发生变性，久之形成溃疡。压力减小的一侧因废用直接影响软骨细胞的正常代谢，导致软骨细胞营养障碍及细胞变性，释放的软骨溶解酶使软骨基质破坏，并诱发关节滑膜炎及关节渗出。故膑骨不稳定应早期积极治疗，以减少膑骨软骨发生变性，尽早手术矫正膑骨力线不正引起的恶性循环。消除膑骨不稳定因素。其手术方法很多。应根据患者不同年龄，不稳定程度，不同的病理因素，选择不同的方法单独的或联合的应用。其手术目的核心是改善膑骨力线，重建伸膝装置。其手术方法有：
1     外侧松解术：膑骨力线不正，与外侧软组织挛缩或紧张，常为其因果关系，当病变不严重不需要作较大手术时，单独膑股关节外侧软组织结构松解（包括外侧支持韧带和股外侧肌止点部松解）是最简单和最基本的手术。该术式是从膑骨外侧作微弧形纵切口，远端沿膑韧带外侧向下至胫骨关节，近端至股骨外侧肌止点及股直肌腱连接处，充分松解，切开支持韧带及关节囊，但要保持关节滑膜的完整。术后2～3天可行关节主动练习。2-3周后恢复正常活动。轻型病例外侧松解术亦可在关节镜下操作，使术后创伤减小，以免术后遗留较大切口瘢痕，术后加压包扎1～2周，防止或减少关节血肿。
2     外侧松解，内侧紧缩术：如上所述，外侧广泛松解的同时，将内侧支持韧带及关节囊充分切开，向下至膑韧带，上至股内侧肌止点与股中间肌交界处，将切开的关节囊及支持带两边重叠缩紧缝合（图27－5－9）。此亦为矫正膑骨力线不正的基本方法。
3    Roux—Goldthwait法：是通过膑骨远端力线的改变，减小Q角，增加膑骨稳定性，治疗膑骨半脱位及膝前痛。将膑韧带外侧由止点切断，翻向内侧，将止点重新缝于内侧缝匠肌的止点鹅足部（图27－5－10）。
4    Backer方法：在膑骨外侧松解，内侧紧缩的基础上，将半腱肌距止点10～15mm部切断，将膑骨自内下向外上作隧道，将半腱肌的远侧断头自膑骨远侧穿过隧道，将腱拉紧，使腱端反折缝回膑骨边缘，以矫正膑骨力线，减小Q角（图27－5－11）。
5     矢状面膑骨截骨术：膑骨软骨软化与多种因素有关，膑骨不稳定，特别是膑骨倾斜或偏移是常见的重要原因。膑骨倾斜使正常膑股关节接触面及接触压力发生改变，出现应力集中现象。为矫正膑骨倾斜的病理状态，改善膑股关节接触面，增加膑骨内侧面软骨压力，减少外侧面的应力集中，并达到改善膑骨软骨关节面营养状态，1978年Morscher首先采用膑骨矢状面截骨术治疗膑骨软骨软化症，并取得良好的治疗效果。
6    Maquet手术：对膑股关节疼痛较严重者，特别是中年人，可考虑行胫骨结节前置术（Advancement of the tibial tuberosity）将胫骨结节用植骨块垫高 8～12mm，使膑骨前移，以减少膑股间压力，缓解症状，改善膑骨软骨面的营养状态。目前常采用组合的Maquet手术，即除将胫骨结节前置抬高外，同时将其内移（图275－12A，B）。

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