直肠癌骶前切除术并发症24例临床分析

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摘要 目的：探讨直肠癌骶前切除术并发症的诊疗和预防。方法：回顾性分析1996年1月至2010年12月间行直肠癌骶前切除术并发症24例发生与治疗情况，结果:24例并发症中吻合口出血3例（术后早期）、吻合口漏4例、吻合口狭窄10例、肠梗阻4例、输尿管损伤2例、脾损伤1例、本组无死亡。结论：保肛范围增多，吻合器应用，Dixon手术的明显增加，从而扩大了保肛手术的适应症，但必须严格按照根治适应症及无瘤原则，手术过程中必须注意吻合口漏及吻合口狭窄，尤其术后吻合口出血更应该引起重视，同时不可忽略肠梗阻，脾破裂及输尿管损伤。

关键词：直肠癌，骶前切除，并发症。

直肠癌是外科常见的恶性肿瘤之一，手术治疗占主导地位，其疗效肯定根治程度高，但并发症多，为提高手术效果，减少并发症的发生，我院自1996年1月至2010年12月，24例直肠癌骶前切除术的并发症分析如下：

1.
临床资料

本组24例直肠癌骶前切除手术中，男性15例，女性9例，年龄20—29岁2例、30—39岁3例、40—49岁5例、50—59岁6例、60岁以上8例。以40—60岁年龄组多见，经病理证实，腺癌13例，黏液腺癌5例，息肉恶变3例，未分化癌2例，黑色素瘤1例，术后切缘均阴性，肿瘤下缘距肛缘的距离6—7cm11例、7—9cm10例、9cm以上3例。吻合口;手法吻合14例、吻合器吻合10例。并发症：吻合口出血3例、吻合口漏、吻合口狭窄10例、肠梗阻4例、输尿管损伤2例、脾损伤1例。

2. 讨论

2.1吻合口出血：这是一种十分罕见的并发症，手法吻合2例，吻合器2例，短期内大量出血致失血性休克，除积极抗休克外，2例进行开腹手术，在吻合口处加固止血，缝合数针后出血停止，另2例扩肛后清除血块在肠吻合口处填塞凝血酶纱布压迫后止血。分析其原因：一是两切缘，尤其是近切端肠管的脂肪垂上的血管处理不当，二是进行吻合时闭合不严密至粘膜下出血，三是吻合钉正巧打在血管上造成出血，由此教训，我们在吻合时采用在脂肪垂的根部缝合结扎。吻合时指示窗内指示针一定要超过60%，在人工吻合时缝合黏膜针距不可过大的等，采取这些做法后再未有出血发生。

2.2吻合漏：直肠癌骶前切除术吻合器吻合术后吻合口漏发生率2—7%，低于手法吻合的5—10%左右，导致吻合口漏发生的因素有：1。远近端切缘肠管血运差，在行低位结直肠癌吻合时近端结肠本身的长度一般足够，但系膜的血管往往长度不够，这样就必须切断终末一支乙状结肠动脉，有的病例还需在根部切断肠系膜下动脉，所以，个别病例可能会因血管相互间的吻合弓结构不良影响末端结肠的血运。此外，直肠系膜全切后个别病例可能发生远端肠管血运障碍，发生吻合口瘘。2.吻合口张力大，肠管在没有蠕动时尚可以，但在恢复蠕动后，近端肠管蠕动过强，牵拉吻合口缝线撕裂，发生吻合口漏。3.肠腔内清洁程度不够易造成污染腐蚀吻合口，也是发生吻合口漏的原因。因此术前肠道充分准备，术后引流保持通畅，渗出液充分引出，保持唱腔内外清洁预防吻合口漏的发生。4.吻合器发生的原因：吻合时两端肠管壁周围结缔组织清除不足，钳夹在吻合口内使吻合不全，吻合器口经过大，造成部分撕裂，吻合器部分闭合不严使钉合不全，吻合口过度上推使已闭合远端发生钉合发生松动等，均可以发生吻合口漏。2例使用吻合器早期发生，2例手法吻合针距过大，后因注意上述发生的原因未再出现吻合口漏的现象。大量的临床病理证实，只要我们注意上述原因，吻合口漏的发生几率会大大减少。本组4例除1例漏量过大，吻合口后部撕脱改行Miles手术而愈，其余3例漏量较少，经肛管插管保守治疗而愈。

2.3吻合口狭窄：据文献记载：28.57%，本组10例占10.2%分析其原因：1.吻合技术不当，吻合口处嵌入过多结缔组织容易形成疤痕造成狭窄，所以，吻合时要注意清除周围组织。2.吻合器内经过小造成狭窄。目前多主张应用33mm或34mm为妥，预防吻合口狭窄的发生。3.吻合口瘘二期愈合也是造成膜性狭窄的原因。4.盆地肌群对吻合口的影响，有学者认为外括约肌持续收缩可以增加吻合口处收缩造成狭窄，早期扩肛有利于预防狭窄。

2.4肠梗阻：本组4例发生于术后1周，持续性半卧位，腹部平片发现盆腔肠管液平，经一周的综合支持疗法而愈，可见术后经常更换**防止持续性固定**对肠梗阻的预防是有益的。手术采用盆腔腹膜缝合法防止小肠与盆腔粗糙创面的接触从而减少肠梗阻发生。

2.5输尿管损伤：本组2例均发生在腹部手术，造成腹腔肠管广泛严重粘连使输尿管的位置发生改变，术中游离乙状结肠系膜时导致左侧输尿管损伤，经行损伤处缝合，腹膜后引流而愈。在直肠癌手术中局部解剖不清时应首先暴露输尿管走向，避免损伤。

2.6脾损伤：本组发生脾破裂1例，术中因游离乙状结肠时助手牵拉降结肠撒脱脾下极所致，经延长切口，缝合破裂处而愈，故术中切勿用力向下牵拉降结肠，以防脾脏破裂。