肝移植时代肝胆外科疾病治疗策略格局的改变

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自1963年Starzl施行首例临床原位肝移植，经过40余年几次跨时代的发展，肝移植从稚嫩走向成熟，成为治疗终末期肝胆疾病最有效的手段。肝移植手术术式的定型、完善，良性肝病术后中长期生存率的稳定提升及长期随访管理制度的建立，标志着肝移植时代的到来。作为一种新的日臻成熟的外科手术方式，肝移植不但拓展了肝胆外科的治疗手段，为许多终末期肝胆疾病提供了一种行之有效的治疗措施，更开阔了肝胆外科医生的视野，同时肝移植手术的突破也为后器官时代亦即克隆器官的应用奠定了技术基础。在肝移植时代，部分肝胆外科疾病的传统治疗理念和策略也正相应悄然变换，因此一些的传统治疗观念有必要及时刷新，外科医生在治疗手段的选择上更需有全局、长远的意识，以顺应肝移植时代的发展。本文从肝脏疾病、胆道疾病及常见的门脉高压症等方面对现在的治疗格局的改变做一简单评述。

一、  肝移植时代肝脏外科疾病治疗策略的选择
肝移植治疗肝脏外科疾病的热点和争论主要聚焦在原发性肝癌的处理上，肝癌肝移植也历经了适应症→禁忌症→相对适应症的变迁，为了确保将有限的供体用于相对预后较好的肝癌患者，国外先后制定了选择病例的Milan、UCSF、Pittsburgh标准。我国是肝炎、肝癌大国，如果严格地执行上述任一标准都将会使部分其实可以行肝移植手术的患者丧失肝移植机会，因此结合我国国情肝移植治疗肝癌的空间可以相对扩展。对于肝功能失代偿的小肝癌病人首选肝移植治疗已成为共识，而有大血管侵犯或远处转移的肝癌毋容置疑地作为绝对禁忌症亦得到广泛认同，但对于肝功良好的小肝癌及大小超出上述标准伴有肝硬化的大肝癌，在治疗手段的选择尚存争议。我们建议选择治疗手段时需要考虑以下因素：（1）患者家庭的经济承受能力 肝移植手术及术后免疫药物的费用目前对于中国普通家庭来说都是非常高昂的支出，相较肝切除贵出很多，不主张用于经济状况紧张的患者；（2）术后是否有相对便利的随访条件方便定期复查和就诊；（3）患者的具体病情及发展情况。
另外对于一些良性肿瘤如海绵状血管瘤、血管内皮瘤等当累及范围较大或呈多中心生长且症状严重影响日常生活甚至危及生命通过常规肝外科手术或药物治疗无效时，亦可考虑进行肝移植。我们中心就先后为2例符合上述条件肝脏巨大、多发的海绵状血管瘤患者成功施行了肝移植，其中1例为亚洲首次报道，术后生存质量均良好。

二、  肝移植时代胆道外科疾病治疗策略的变迁
胆道疾病归入肝移植适应证有下列各类疾病:先天性胆道闭锁、易恶变的胆道疾病、胆道恶性疾病、原发性胆汁性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化。终末期胆病是指胆道良性疾病，在后期引起弥漫性肝脏与胆道系统的不可恢复的改变，若无有效处理，病人不久将死于肝胆衰竭，常见的病因如弥漫性肝内胆管结石、胆管狭窄、原发性硬化性胆管炎、损伤性胆管后期狭窄、广泛的继发性胆管硬化症、弥漫性肝内胆管囊肿及感染等。既往对终末期胆病多考虑手术治疗，然无效的外科手术不但会使病情进一步恶化，同时还会增加今后行原位肝移植手术的难度，因此当今胆道外科医生不但需要考虑如何保护和促进肝代偿机制，避免胆道疾病走向终末期，同时更要意识到在终末期胆道病常规手术的作用和局限，减少无效的外科手术操作，为终末期胆病所需施行的肝移植手术留有余地。
肝门部胆管癌由于肝内转移，生长缓慢，肝外转移较晚的特点，在供体和经济条件允许的情况下也可选择性地考虑行肝移植术。

三、  肝移植时代门静脉高压症的处理
过去断流手术和分流手术是治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血的传统手术方法，它可以暂时缓解症状但无法根治疾病。在肝移植时代，断流手术和分流手术后再次接受肝移植治疗的病人愈来愈多，因此应对传统手术的选择和实施上应给予重新考虑。
各种断流手术可能造成腹腔内广泛粘连以及脾静脉、门静脉血栓形成，门腔分流手术会破坏门静脉、下腔静脉的完整性，使日后肝移植手术难度增加因此不再推崇。为了便于以后的肝移植，如采用分流术应选择远端脾肾分流或肠静脉腔静脉分流术式，以减少对肝门部位的干扰。经颈静脉肝内门静脉体静脉分流（TIPS）做为一种特殊的手术方法对食管静脉曲张出血以及其并发症如顽固性腹水、肝肾综合症和脾静脉亢进的治疗有良好效果且因其无需开腹为日后肝移植留下方便，因此可作为肝移植前的首选过渡措施。
尽管肝移植手术已经相对成熟，但仍有较大风险，且高额的治疗费用使其成为其他内外科治疗方法无效且病情危及患者生命时才采取的治疗措施，但是从另一方面若患者全身情况极差的情况下才考虑行肝移植势必增加手术的死亡率，因此在选择恰当的治疗手段和手术时机的时候不但需把握门静脉高压症行肝移植手术适应症和禁忌症，也需参考患者的经济条件。

四、  肝移植手术的成熟为常规肝胆外科手术的开展提供了新视角
随着肝移植技术的日益成熟，受体外肾脏手术的启示，国外曾开展了体外肝切除和自身肝移植手术及离体肝外科技术，来切除一般方法难以切除的肿瘤。国内董家鸿曾用全肝血液转流及冷却灌注下半离体肝脏切除术治疗侵及下腔静脉及右肝静脉的肝细胞癌，都不同程度借助了肝移植手术的部分技巧，对于一些位置特殊且不伴肝硬化的小肝癌患者亦可考虑，避免了肝移植手术，但远期疗效如何尚待观察。

肝移植手术作为肝胆外科的一项高端技术，是诸多终末期肝胆疾病唯一的有效治疗手段，它的成熟为传统的肝胆外科疾病的治疗方案提供了一种新的选择，一些疾病的治疗观念和策略也相应作出了改变，作为肝胆外科医生，充分正确认识肝移植在肝胆外科疾病中的地位，既不要一味盲从，亦不要因为对它了解不够而使部分病人丧失肝移植机会。在肝移植时代，针对每一不同的患者，权衡利弊，冷静合理地对传统手术和肝移植手术作出相对正确选择显得尤为重要。