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本帖最后由 疏桐漏月 于 2011-7-9 20:12 编辑
患儿男，2岁7个月。因“间断咳嗽一个月，再发三天伴发热，气促”入院。患儿在一个月前无明显诱因下出现咳嗽，初不重，为偶发单声咳，家长未在意，两天后咳嗽加剧，变为阵发性连声咳，喉中有痰不易咳出，无发热，气促，呼吸困难等表现。家属遂携患儿到“昆明市工人医院”就诊，在工人医院予“阿莫西林舒巴坦钠”输液两天，患儿咳嗽明显减轻，家长认为可以停输液，遂改为在家自行口服“希克劳，肺力咳”等药物治疗，患儿的咳嗽始终未见消失，时轻时重，但精神，饮食好，故家长仍给患儿不规律用药。截止三天前，患儿突然出现发热，气促，且咳嗽加剧，喘憋明显，体温最高40.2℃，口服退热药效果不理想。故又到儿童医院输液治疗二天（阿莫西林舒巴坦加细辛脑），效果差，患儿仍然有发热及气促的表现，咳嗽稍好转。故转入我院继续治疗。门诊以“支气管肺炎”收住入院。整个病程中患儿精神差，饮食少，大便稀，小便正常。父母均有过敏性鼻炎，且患儿既往曾有一次“喘息性支气管炎”的病史。 入院查体：T37.9℃（退热药三十分钟后），RR52次/分，HR112次/分。神清，精神萎，哭闹。全身皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大。咽充血，呼吸促，轻度喘憋，胸廓饱满，左侧第五肋间隙叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，且呼吸音不对称。满肺可闻及较多的喘鸣音及细湿啰音。心律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾不大。四肢端发凉，循环欠佳。肌力肌张力正常。神经系统查体未见异常。 入院诊断：1、喘息性肺炎。2、肺气肿？ 入院后立刻给查胸片，胸片提示左肺中段透亮度增加，考虑肺气肿可能。遂又行CT检查，提示左肺肺大泡。血常规提示：WBC19.8X10^9中性粒细胞比例78%，CRP120mg/L，血小板356X10^9，其余指标正常。尿粪常规正常。三天后痰培养回报为“肺炎链球菌感染” 患儿肺炎及肺大泡诊断成立，给头孢唑肟及阿奇霉素抗感染治疗，普米克令舒雾化，吸氧，多巴胺改善肺循环等治疗，患儿两天后气促及咳嗽症状明显减轻，呼吸频度下降至32次/分。体温平稳，目前仍在治疗中。
总结一下这个病例，并和大家一起分析一下这个患儿肺大泡的成因。这个孩子其实呼吸道感染的症状已经持续迁延了一个月，所以肺大泡并不是在很短的时间内形成的，而是呼吸道反复炎症导致小气道构型改变，气管壁的渗出、粘连、纤维化所导致的下呼吸道广泛的小气道呼气性梗阻。加之这个患儿的家族史里，父母均有过敏性鼻炎，且患儿既往曾有喘息发作过，所以此患儿是个气道高反应，导致气道遇到炎症后产生分泌物增多，气道挛缩，从而出现喘憋和呼气性呼吸困难。所以当吸进来的气很难呼出去的时候，就形成了泡性肺气肿，也就是肺大泡（pneumatocele）。在下呼吸道感染中，可发生泡性肺气肿，也就是肺大泡。由于小支气管内累积炎性渗出物，空气能吸入而不能呼出，终至肺泡扩大，破裂而成泡性肺气肿。亦有人认为其形成是支气管分支因炎性和坏死而破裂，气体通过破裂处经小叶间隙的气体通道达胸膜下间隙形成气肿性大泡。在CT片中，我们可以看到，这种大泡可成单或多房，破裂的肺泡越多，则气肿的体积越大。临床上，如果气肿的体积不大，可以没有症状，而体积大压力高的，可致急性呼吸困难，气促，予弥漫性肺气肿的症状相仿。小儿的肺大泡多发生于金葡菌肺炎，此外还可见于麻疹肺炎，肺炎链球菌肺炎，链球菌肺炎，大肠杆菌肺炎及结核肺炎等。从这例患儿来看，一开始我们没有考虑金葡菌肺炎的原因是，这个孩子的精神状态还不错，且感染中毒症状轻，所以没有往这个病原菌上考虑。但如果此类患儿入院时高热不退，精神极差，呼吸困难重，则要考虑金葡菌肺炎，在没有病原微生物学的报告之前，就应当“重拳猛击”，及早上万古霉素，等病原报告回报后再行调整，如果是一个对甲氧西林敏感的金葡菌，则可以降阶为苯唑西林等。但一开始一定要强势控制病情。如果感染控制，肺大泡一般预后良好，每随呼吸道感染的痊愈及支气管梗阻的消除而退却。采用一般疗法即可，多无需抽吸或手术。 | 
发表于 2011-7-9 10:06
大漠2
橄榄骄子
yghdc
舒省
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