冠脉介入治疗中无再流的诊断、治疗和预防 （转）

老*驼

原发性肝癌

一、诊断要点

（一）临床表现：早期肝癌多缺乏明显临床表现。90%患者有乙肝或丙肝病史；肝痛，常放射至右肩；胃肠道症状：纳差、腹胀、恶心、腹泻等；全身症状：消瘦、乏力、发热、黄疸、腹水、出血倾向等；少数可出现副癌综合征：低血糖、红细胞增多症等。
（二）体征：肝区肿块、皮肤巩膜黄染、腹水、脾大、腹壁静脉曲张等提示患者伴有肝硬化。
（三）实验室检查：
  ⒈ AFP 近70～90%HCC患者升高，为肝癌早期诊断及较特异性肿瘤标志物。
  ⒉ 其他肿瘤标志物检测：DCP（异常凝血酶原），GGT、AFU、CEA
  ⒊ 肝功能及乙肝、丙肝等病毒感染指标检测
（四）影像学检查：
B超：可检测出直径1cm的病灶，是肝癌的定位诊断及定性诊断的首选方法。
CT或MRI：用于确定肿块范围与数目，血管解剖，脉管内癌栓和肝外疾病（肝脏
CT或MRI应该增强）
(五)组织病理学检查
适用于可疑肝癌，用其他方法不能确诊时，在B超或CT引导下细针穿刺活检，诊断准确率达90%。
肝癌大体形态分为：巨块型（直径＞10cm）、结节型、弥漫型
肝癌组织学类型：肝细胞癌（90%）、胆管细胞癌（5%）、混合型（5%）

二、诊断标准(中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年9月)
（一）病理诊断　肝内或肝外组织病理学检查证实为原发性肝癌。
（二）临床诊断标准:　
  1．ＡＦＰ≥400μｇ/Ｌ,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
  2．ＡＦＰ＜400μｇ/Ｌ能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(ＤＣＰ、ＧＧＴⅡ、ＡＦＵ及ＣＡ19 9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
  3．有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。
三、分期
（一）TNM分期（AJCC第6版2002年）：
T1 : 孤立病灶,无血管侵犯。
T2 : 孤立病灶伴血管侵犯;或多个病灶直径＜5 cm。
T3 : 多个病灶直径＞5 cm或肿瘤侵犯或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支。
T4 ：单个或多个病灶，伴胆囊外邻近器官直接侵犯或穿破脏层腹膜。
N0 : 无区域淋巴结转移,
N1 : 有局部淋巴结转移。
M0 : 无远处转移,
M1 : 远处转移。
并进一步分为Ⅰ～ Ⅳ期
Ⅰ期  T1     N0       M0
Ⅱ期  T2     N0       M0
Ⅲa期 T3     N0       M0
Ⅲb期 T4     N0       M0
Ⅲc期 任何T  N1       M0
Ⅳ期  任何T  任何N    M1
纤维化分级(F）Ishak定义的纤维化分级被推荐应用,与生存率预后相关。分级系统共分为6级。
F0：纤维化得分0-4分（没有-中度纤维化）
F1：纤维化得分5-6分（严重纤维化或肝硬化）
（二）我国分期标准：（中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年9月，修订版）
Ⅰa 单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅰb 单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅱa 单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
Ⅱb 单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。
Ⅲa 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。
Ⅲb 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。

肝功能储备功能分级：
Child-pugh分级
项目                            分数
                       1          2           3
肝性脑病（期）          无       Ⅰ～Ⅱ       Ⅲ～Ⅳ
腹水                   无        易消退      难消退
胆红素（umol/L）       ＜34       34-51       ＞51
白蛋白（g/l）          ≥35       28-35       ≤28
凝血酶原时间           ≤14       15-17        ≥18
根据5项总分判断分级：  A级5～8    B级 9～11    C级12～15

　三、治疗
（一）治疗原则：肝癌治疗的目的主要有：根治，延长生存期，减轻痛苦。治疗原则为：
1、早期治疗 早期治疗是提高疗效最主要的方法。临床上早期治疗指在癌结节直径≤5cm，门静脉癌栓出现之前给予治疗。
2、综合治疗：肝癌尚无特效治疗法，综合治疗乃其必由之路。包括不同治疗方法的联合与序贯应用，及一类治疗方法的不同治疗剂的联合与序贯治疗。
3、积极治疗：治疗态度的积极，反复多次的治疗。
（二）治疗方法的选择：
肝癌治疗方法的选择首先明确以下情况：
    ①肿瘤情况，包括肿瘤的大小、数目、范围、肝内血管是否有癌栓等；
    ②肝脏储备功能及Child pugh分级情况；
    ③全身情况，包括年龄、心肺功能、其他脏器病变等
对于不伴肝硬化的早期肝癌，原则上应以手术切除为佳；
对于处于代偿期肝硬化者,可根据病情选用肝切除术或微创治疗；
对病人肿瘤部位深，估计难以耐受大范围肝切除者,应首先考虑微创治疗；
对于伴有严重肝硬化的早期肝癌则可考虑行肝移植术

⒈ 手术切除　仍是目前根治HCC 的最好方法,凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。肝癌手术根据其时机分为根治性切除，对复发的再切除和肿瘤缩小后的二期切除。
  ⑴ 手术探查：血清AFP 浓度持续升高并得到定位诊断者,应及时进行手术探查。手术探查指征为:
    ① AFP 达到诊断标准AFP＜400ng/ml或HBsAg阳性者AFP＜4000ng/ml （肝炎AFP可以升高），选用1～2 种定位诊断方法如B 超、CT,明确肿瘤位置而有可能切除者;
    ② 肝功能代偿良好,或伴Child pugh分级A级和少数B级肝硬化但肝脏病灶局限者;
    ③ 心、肺和肾功能良好,能耐受手术者。
  ⑵ 肝移植的标准（United Network for Organ Sharing UNOS）：
    ①肝硬化晚期不选择手术切除的病人；
    ②肿瘤小于5cm，或2～3个肿瘤，均≥3cm；
    ③大体观没有血管受侵；
    ④没有肝外播散至周边淋巴结，肺，腹部脏器或骨。
⒉ 不可切除肝癌的非手术治疗　
  （1）肝动脉栓塞化疗(TACE)
应用经导管肝动脉栓塞术治疗不能手术切除的肝癌。是目前不可切除的中晚期肝癌的首选方法。 常用的化疗药物有丝裂霉素、5-氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂等。 栓塞剂应用明胶海绵、碘化油、中药白芨等。
TACE适用于:①HCC手术切除前,以减少术后肝内转移和复发；②肝脏移植前，等待供体肝脏时以控制肿瘤进展；③肝癌破裂紧急止血；④作为姑息治疗，无法切除的肝癌，减轻症状，缓解疼痛、出血、动静脉瘘等。
TACE禁忌症：黄疸、中等量腹水、严重肝肾功能障碍；门静脉高压伴逆向血流及门脉主干阻塞；明显凝血机制障碍；感染；肿瘤超过全肝70%。
  （2）放射治疗：肝癌细胞属于对放疗敏感细胞，目前已成为肝癌综合治疗的常用方法之一。
放疗适应症：
    ①全身情况较好，肝功能代偿期
    ②不可切除肝癌，但肿瘤较局限（主要位于右叶，<10cm）
    ③肝细胞癌伴门静脉/下腔静脉癌栓
    ④肝细胞癌腹腔淋巴结转移
    ⑤肝细胞癌肾上腺转移
    ⑥肝细胞癌骨转移
放疗禁忌症：
    ①严重肝硬化，肝功能失代偿，腹水等
    ②活动性肝病
    ③弥漫型肝癌
    ④广泛转移
    ⑤并发消化道出血、肝昏迷
放疗技术为常规放疗、三维适形放疗及立体定向放疗。放射源为6MV或15MV光子，射野设计应尽量保护正常肝组织，可根据碘油沉积确定靶区，边界超出肿瘤边缘2cm；平均放射剂量46GY（36-60GY）。
放射治疗较多结合TACE，二者结合的疗效明显高于单纯RT或TACE。
（3）局部微创治疗：
    ①经皮穿刺酒精注射疗法(PEL) :用无水酒精(乙醇) 直接注射到肿瘤中,使癌细胞脱水变性、肿瘤血管凝固栓塞而产生疗效。对较小的肝癌可能有根治效果。PEIT主要适用于肿瘤直径小于5cm，尤其是小于3.0cm的肝细胞癌，癌结节数目不超过3个，肝功能childA 、B级的患者及手术切除后复发的患者。
    ② 射频消融治疗（RFA） 其方法是在Ｂ超引导下通过计算机引导经皮穿刺将电极针插入癌灶内,在电脑程序控制下进行加温治疗,可造成癌性坏死。射频治疗的手术指征有 1＝治疗前4周未按受过栓塞化疗。(2)肝功能ＣｈｉｎｄＡ或Ｂ级。(3)预期生命超过3个月。(4)肿瘤未侵犯左右肝管
    ③其他微创治疗：经皮微波凝固治疗、***度聚焦超声(HIFU)、激光疗法(LITT)、微波凝固疗法(ILP)、经皮乙酸注射疗法(PAIT)、冷冻疗法等。这些疗法的主要适用对象为瘤体小于3cm,癌灶数目少于4个的肝癌患者
（4）中医治疗:多采用辨证施治、攻补兼施的方法,治则为活血化瘀、软坚散结、清热解毒等。中药与化疗、放疗合用,可改善症状,调节机体免疫功能,减少副反应,提高疗效。
（5）生物和免疫治疗:在手术切除或化疗、放疗后,应用生物和免疫治疗可起到巩固和增强疗效的作用。

五、随访

影像学检查2年内每3月一次，然后每年1次。AFP检查，如果最初是升高的，2年内每3月一次，然后1次/6月。HBV、HCV阳性的病人，采用基于干扰素为主的方案抗毒病治疗可以考虑。如果疾病进展，重新按照指引选择治疗方案。

寒*

不错的诊疗常规，{MOD}。