脑梗塞没诊断出来，是我钻牛角尖了吗？哪位老师帮我解释一下啊?万分感谢！

k****k

这是我前几天发的求助帖。
患者 男 57  农民
   主诉： 活动后右侧肢体麻木4天，休息后立刻缓解。
现病史：患者因于四天前出现活动后右侧肢体麻木，伴头晕，胸闷，四肢无力，有时恶心，未吐，今日加重来诊。体温 ：36.2 脉搏：73  血压：140/75  呼吸：21次
查体面色晦暗发黄，眼底出血（已吸收）。上肢以右肩关节至肘关节为重，肘关节至手指稍轻，右手四指（大拇指除外）轻微浮肿，下肢以右膝关节以下为重，膝关节 以上稍轻，无浮肿及颜色.温度改变。麻木只在活动后出现，晨起以后活动能有两三个小时不麻，日间活动后即出现麻木，休息后立刻缓解，麻木感先于上肢开始。打麻将时正常。左侧肢体正常。饮食可，二便可，睡眠可。余无阳性体征。
既往史：糖尿病史11年，一直服用消渴丸，血糖未控制到正常。于一个月前去医院化验，血糖10.多，肾功能。肾脏彩超.血脂均正常。医院给予胰岛素注射，每日两次，用药期间出现过血糖过低3.3和血糖过高18.8（五六天前），现胰岛素治疗中（15）。父母有心脑血管病史。无其他。现血糖未知。
结果出来了。
CT显示：右侧多发腔隙性脑梗塞  开的长春西汀和地龙胶囊
这么个简单的病都没诊断出来，真不知道我是想的太多了还是想的太少了，郁闷至极！无地自容！


这几天患者一直在我这里输液（现在血糖15.5），医院的处方：前三天是长春西汀氯化钠（杰力纾）10mg日一次 ，三天后症状加重，医院医生让其加量，一次10mg，日两次。今天用药第五天，病人自述昨天回去后，症状减轻明显，但今天又加重（用药期间患者一直没有休息，做一些轻体力劳动，昨天下午打两壶农药）。
我不明白的是，脑梗的症状是半身麻木或无力，那为什么他活动后无力休息后马上缓解呢，最开始就是因为这个症状我先把脑梗给排除的，是我钻牛角尖里了吗？这几天病人总来输液，每次见到他我都有种无地自容的感觉，因为半身麻木我首先想到的就是脑梗，但是就因为休息后立刻缓解我就给排除了。郁闷极了！

z****0

很正常的,不要想的太多了.
继续治疗.
只是你觉得不太好的方案可以给予你常用的脑梗的方案治疗.
我还是倾向于用脉络宁 跟其他的比如血塞通等治疗的.维生素B1跟维生素B12肌肉注射.
诊断还得考虑糖尿病引起的末梢神经炎的/
     

我这两天的这个病人跟你这个一样的.只是我先让他做的CT.回来再用的药今天刚好15天.头晕缓解.左手指还稍微麻木.较前减轻.只是我没有给他肌住维生素等.
我觉得你该给他注射维生素等营养神经的药物好点

x****2

颈椎是不也有毛病 病人的血压控制的怎么样？
循环系统？

k****k

回复 2# zhanghuijun000


    谢谢指教！不过病人血不粘啊，血脂也不高，用血塞通 脉络宁恐怕效果也不好，如果换的话我觉得换舒血宁 奥扎格雷或胞二磷能好些，但说实话，我没有信心了。

k****k

回复 3# xj114366122


    颈椎可以排除，病人血压始终正常。循环系统也可以排除，可能是糖尿病来的血管神经病变吗？

窗***阴

这个病人糖尿病史11年了，血糖控制又不理想，有眼底出血，血管病变是肯定的，再说他有家族史。
其实现实中患者的症状千奇百怪，诊断不出来太正常了。没有辅助检查，靠着视.触.扣.听，你还想怎样。小病治好，大病不耽误，开诊所足矣。
突然想起我也有个疑问，开个贴去求助老师，嘿嘿

随*生

你是不是把肢体和梗死部位发错了.一般都对侧的.你怎么同侧了.脑梗看是新发灶还是陈旧软化灶哦
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k****k

你是不是把肢体和梗死部位发错了.一般都对侧的.你怎么同侧了.脑梗看是新发灶还是陈旧软化灶哦
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随医生 发表于 2011-7-3 23:17

                               
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没发错，他就是右侧肢体麻木，CT显示右侧多发性腔隙性脑梗塞。不是软化灶。今天早上来输液，说好多了。

纳*

不像是糖尿病导致的微血管病变，因为是单侧。
要考虑周期性麻痹，建议查血钾。

王*进

腔隙性脑梗塞是最容易误诊的脑血管疾病因为症状不明显，时轻时重。不耽误病情就不错

乌*

楼主不必懊恼，这样的病人肯让你治疗已经很好了，换成我这儿他早上大医院住院了，有报销的，他才不给你机会治呢

乌*

我有个病人继往患糖尿病多年，以前也中风过一次，去年再一次腔隙性脑梗塞，在医院住了一年院了，听说现在恢复得还可以。对这样的有基础疾病的人小心一点就是，不要给自个找麻烦就很好了。

三**门

1，腔隙性梗塞的诊断和肢体麻木感不一定有直接联系。
2，初诊一旦说了脑梗塞的诊断就不能再改，做了CT而没有梗塞病灶，可以说还没有在CT上表现出来。比较好的初诊“说法”是----脑供血不足。比较有弹性。
3，这种病人在一周内，尤其前三天的早上，一旦在你治疗期间出现突然肢体偏瘫加重，病人可能会怀疑是你的治疗造成的，那就麻烦啦，至少会降低信誉。所以对一切早期可疑梗塞初起病人都要留一个心眼，想到明天早上突然偏瘫的可能性。
4，具体你的病人，不主张单纯使用，大量使用，扩张血管药和活血化瘀药。对这种病人可能是症状加重或缓解推迟。那样用药的结果是扩张了没有病的血管，反而使病灶区域供血减少。我经手的许多早期，缓解期，恢复期脑梗和出血病人都是在减少或调换原来扩张血管药和活血化瘀药，增加补益类药剂后明显改善症状的。
    前一段时间，我介绍过一例脑梗病人，74岁，肢体无症状，卧位基本正常，稍一起床即刻头晕，眼花，呕吐。治疗一个月无效。我接手后停了所有扩张血管药，活血化瘀药，逐步停了用了六年之久的得高宁+卡托普利。血压升到214/110，心律不齐，单纯使用中药11剂，起床行走自如后才开始逐步恢复降压药。当然，这是三十多年的个人的经验和观点，不足为凭。
    你的病人，我的处理方法是，使用比较平和的活血化瘀丹参针剂，同时点滴第二步生脉注射液。（注意速度和中药输液的风险）血压高点比低点有利于症状改善。但是，这个道理不一定要给病人讲，具体血压数值是多少？怎样说利己利人就怎样说吧。
5，使用维生素未必有效，至少无害，不用讨论。
6，你的责任心，上进心是好的，年轻时应该这样，逐步就会认识到。一个基层医生，有技术是一回事，怎样使用技术来利人利己是另一回事。
    初来乍到，本不想说话，有感你的认真态度，说了许多，祝你进步。

s***水

我觉得还是糖尿病方面多考虑一下,我有过两例本病合并脑梗的病人,症状不太明显

k****k

回复 13# 三年入门

多谢指导！受教了！

k****k

回复 14# syj木水


    病人输液还有三瓶的时候就再也没来，不知道是何原因，等待中！

r****a

期待这个病人的后续进展