和谐爱爱医—培养复习气氛之儿科题13

岁***2

第十三节 泌尿系统疾病

禁止**小儿右肾低于左肾，2岁以内健康儿童腹部触诊时容易扪及肾脏

一、生理特点

肾小球滤过率（单位时间内，两肾生成的超滤液量。）（GFR）。
新生儿出生时GFR平均约20ml／（min·1.73m2），为成人的1／4，2岁达成人水平。
肾小管重吸收及排泄功能
新生儿排钠能力较差，如输入过多钠，容易发生钠潴留和水肿。低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现钠负平衡而致低钠血症。
浓缩和稀释功能
脱水时幼婴尿渗透压最高不超过700mmol／L，而成人可达l400mmoL／L，故入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全

（一）排尿次数
　　93%新生儿在生后24h内，99%在出生后48h内排尿。

（二）排尿控制
　　正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成，以后建立脑干-大脑皮层控制，至3岁已能控制排尿。

（三）每日尿量及尿液特点

	新生儿生后48hr	婴儿	幼儿	学龄前儿童	学龄儿童	成人
正常值(/d)	1-3ml/(kg*h)	400-500ml	500-600ml	600-800ml	800-1400ml
少尿(/d)	<1.0ml/(kg*h)	<200ml		<300ml	<400ml
无尿(/d)	<0.5ml/(kg*h)	<50ml				<100ml

(四)尿细胞和管型　正常新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞<3个／HP，白细胞<5个／HP，偶见透明管型。l2h尿细胞计数（Addis count）：红细胞<50万／l2h，白细胞<100万／12，管型<5 000／12h个为正常。

急性肾小球肾炎

（水肿、血尿、少尿、高血压）不能用激素

90%病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。致病菌 A组B溶血性链球菌（与风湿热、猩红热为同样致病菌）,好发于5-14岁小孩。※两个1-2周：急性肾小球肾炎严重发病病例于链球菌感染后1-2周发生；呼吸系统前驱感染为1-2周
发病前2－3周多有皮肤感染

临表表现

1．水肿：晨起眼睑水肿逐渐蔓延全身，非凹陷性水肿
（四肢水肿多为心脏疾病与肾病综合症）


2. 肉眼或镜下血尿：1/3患者有肉眼血尿，100%患者有镜下血尿


3. 蛋白尿：程度不等，多数<3g／d。有20%可达肾病水平。

4. 高血压：30%～80%病例有血压增高。一般学前儿童>120／80mmHg，学龄儿童>130／90mmHg。

a.严重循环充血
　　（1）机制： GFR↓致水、钠潴留，引起血容量↑。2）表现：类似心衰，但心搏出量正常或↑，射血分数不低
　b.高血压脑病
　　（1）机制：BP↑脑血管痉挛 脑缺血、脑水肿
　　（2）表现：剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神志不清、黑朦，严重时惊厥、昏迷
　　（3）诊断：BP>18.7/12.0kPa（140/90mmHg）+ 黑朦（视力障碍）、或惊厥、或昏迷，三者之一
　c.急性肾功能衰竭 取决于肾病理严重程度 表现为
血肌酐SCr↑
血尿素氮BUN↑
若持续数周仍不恢复，则预后严重，病理上可能有大量新月体形成。
实验室检查：1.ASO　见于70%-80%患者，于病后1-3个月恢复正常2.补体C3降低，于病后8周内恢复正常
　　
意义：规律性的变化具有诊断价值。

治疗（这里考过多次，什么时间可以下床、什么时间可以上学和什么时间可以参加体育活动）：1．休息
1.可以下床轻微活动：血压正常，血尿消失2.能上学：血沉正常3.能体育活动：Addis计数正常

2．饮食
低盐低蛋白

3．对症治疗
（不能用激素，因为属于自限性疾病）

①. 水肿：利尿（氢**，速尿，袢利尿联合）②. 降压：硝苯地平首选，其次卡托普利与哌唑嗪

4．并发高血压脑病的治疗

　　
①积极降压（硝普钠）②止惊③吸氧④治疗脑水肿
肾病综合征

小儿肾病综合征是由于多种原因引起肾小球基底膜通透性增加，导致血蛋白从尿中丢失，引起一系列病理生理改变的临床综合征。小儿时期90%为原发性肾病综合征。
临床特点：
　　（1）大量蛋白尿：尿蛋白排泄大于50mg/（kg·d）。
　　（2）低蛋白血症：血浆白蛋白小于30g/L。
　　（3）高脂血症：胆固醇〉5.7mmol/L。
　　（4）明显水肿。以大量蛋白尿及低蛋白血症为诊断的必备条件。

2.分型
　　（1）临床分型：我国儿科将原发性肾病综合征分为单纯性和肾炎性肾病两型，临床上根据血尿、高血压、氮质血症、低补体血症来鉴别：
　　①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个／HPF，并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压，学龄儿童≥l30／90mmHg，学龄前儿童≥120／80mmHg。并除外糖皮质激素等原因所致；③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致；④持续低补体血症。
凡肾病综合征表现并具有以上四项之一项或多项者诊断为肾炎性肾病，不具备以上条件者为单纯性肾病。

（3）按糖皮质激素疗效分型：①激素敏感型肾病：**正规治疗≤8周尿蛋白转阴；②激素耐药型肾病：**正规治疗8周后尿蛋白仍阳性者；③激素依赖型肾病：对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复2次以上者；④肾病复发和频复发：复发（包括反复）是指尿蛋白由阴转阳＞2周。频复发是指肾病病程中复发或反复≥2次，或1年内≥3次。

临床表现：

水肿：最早出现且最常见（
明显水肿
眼睑开始，下行性，蔓延至双腿，凹陷性水肿，可伴腹水或胸水）

并发症：1.感染（最常见并发症，由于Ns患儿免疫功能低下，蛋白质营养不良，高度水肿造成局部血液循环不良，加之对患儿多用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗等）、2.电解质紊乱（低钠《因为长期禁盐》、低钾（u波）、低钙血症）、3.血栓形成（以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭）、4.低血容量休克、5.急性肾衰、6.肾上腺危象
治疗：激素（
**为诱导肾病缓解的首选治疗）

基本治疗原则：初量足、减量慢、维持久、个体化

1．
**短程疗法：全疗程共8周

2．
**中、长程疗法：总疗程达到6个月为中程疗法，达到9个月为长程疗法[/hide]

1．急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病的
      A． 1～2周内
      B． 3～4周内
      C． 5～6周内
      D． 7～8周内
      E． 9～10周内
    禁止**答案：A[/hide]
    2．肾病综合征最常见的并发症为
      A．低钠、低钾、低钙血症
      B．呼吸道感染
      C．高凝状态及血栓形成
      D．低血容量性休克
      E．急性肾功能不全
    禁止**答案：B[/hide]
    3．男孩，5岁。眼睑水肿2周就诊。查体：Hb 97g/L，尿蛋白＋＋，尿红细胞＋/HP，尿比重   
1.026，血白蛋白27g/L，胆固醇9.8mmol/L，C3 460mg/L。该患儿最可能的诊断是
      A．急进性肾炎
      B．慢性肾炎急性发作
      C．急性肾盂肾炎
      D．单纯性肾病
      E．肾炎性肾病
    禁止**答案：E[/hide]
    4．女孩，7岁。因浮肿、尿少3～4天入院。体检：眼睑浮肿。尿检：蛋白＋，红细胞＋＋。血压 140/100mmHg。可能诊断为
      A．急性肾炎
      B．尿路感染
      C．单纯性肾病
      D．肾炎性肾病
      E．急进性肾炎
    禁止**答案：A
试题点评：水肿、血尿（尿红细胞＋＋）、高血压
(7岁小儿正常血压94/62mmHg)是急性肾炎的临床表现。熟记血压公式。收缩压=（年龄×2)＋80mmHg，此值2/3为舒张压。收缩压高于此标准
20mmHg为高血压。[/hide]
    5．男，10岁。反复浮肿半年。尿常规：蛋白＋＋＋～＋＋＋＋，红细胞8～18/HP，血尿素氮
10.8mmol/L(30mg/dl)，血清总蛋白40g/L(4g/dl)，白蛋白15g/L(1.5g/dl)，BP 150/100mmHg，诊断考虑为
      A．急性链球菌感染后肾炎
      B．单纯性肾病
      C．病毒性肾炎
      D．急进性肾炎
      E．单纯性肾病
    禁止**答案：E
试题点评：掌握单纯性肾病和肾炎性肾病的鉴别。本题中大量蛋白尿（尿常规：蛋白＋＋＋～＋＋＋＋）、低蛋白血症（白蛋白小于30g/L）、水肿，考虑为肾病；同时有尿红细胞大于10/HP，血尿素氮大于10.7mmol/L，故诊断为肾炎性肾病。[/hide]
    6．不符合单纯性肾病的临床表现是
      A．全身浮肿
      B．大量蛋白尿
      C．低白蛋白血症
      D．肉眼血尿
      E．高胆固醇血症
    禁止**答案：D[/hide]
    7．急性肾炎的主要临床表现是
      A．水肿、蛋白尿、高血压、高脂血症
      B．高血压、血尿、蛋白尿、低蛋白血症
      C．水肿、血尿、少尿、高血压
      D．少尿、水肿、蛋白尿、高脂血症
      E．少尿、水肿、血尿、低蛋白血症
    禁止**答案：C[/hide]
    8．急性链球菌感染后肾炎的严重病例常发生在
      A．起病1～2周内
      B．起病2～3周内
      C．起病3～4周内
      D．起病4～5周内
      E．起病5～6周内
    禁止**答案：A/hide]
    9．小儿急性肾小球肾炎起病前常有皮肤感染，其前驱期多为
      A． 1周以内
      B．1～2周
      C． 2～3周
      D． 3～4周
      E．4～5周
    禁止**答案：C[/hide]
10．婴幼儿少尿的标准是昼夜尿量少于
      A． 100ml
      B． 200ml
      C． 300ml
      D． 400ml
      E． 500ml
    禁止**答案：B[/hide]
    11．8岁患儿，浮肿、少尿4天，近1天来诉头痛、头昏、呕吐并抽搐1次，查体，体温37.3℃，血压170/120mmHg，血BUN
7.8mmol/L。尿常规示，蛋白＋＋，红细胞：＞100个／HP，白细胞30个／HP。该患儿准确的诊断为
      A．急进性肾炎
      B．慢性肾炎急性发作
      C．肾炎性肾病，高血压脑病
      D．急性肾炎，高血压脑病
      E．急性肾炎，颅内出血
    禁止**答案：D
试题点评：根据少尿、血尿（尿红细胞：>100个／HP)、高血压考虑为急性肾炎；血压明显升高[/hide]
(170/120mmHg）伴头痛、头昏、呕吐、抽搐，为高血压脑病表现。
    12．诊断小儿肾病综合征的必备条件是
      A．大量蛋白尿，高脂血症
      B．明显水肿，高脂血症
      C．大量蛋白尿，明显水肿
      D．低蛋白血症，明显水肿
      E．低蛋白血症，大量蛋白尿
    禁止**答案：E[/hide]
    13．5岁女孩，颜面四肢浮肿2个月，血压120/
80mmHg，查尿常规：蛋白（＋＋＋），红细胞15个／HP，血总蛋白40g/L，白蛋白25g/L。该患儿
最可能的诊断是
      A．急性肾炎
      B．慢性肾炎
      C．单纯性肾病综合征
      D．肾炎性肾病综合征
      E．急进性肾炎
    禁止**答案：D[/hide]
    14． 6岁女孩，诊断为“肾病综合征”，因水肿、尿少，给予利尿消肿治疗，患儿发生腹胀，乏力，膝反射减弱，心音低钝，心电图出现U波，治疗中需及时补充
      A．钠盐
      B．钾盐
C．钙剂
      D．镁剂
      E．维生素B1
    禁止**答案：B
试题点评：肾病应用利尿剂治疗过程中，可能出现低钾血症，应及时补钾。掌握低钾血症的诊断和治疗（见消化系统部分）。[/hide]
（15～17题共用题干）
8岁男孩，浮肿，尿色红2天入院，查体：颜面眼睑浮肿，心肺听诊无异常，尿常规有红细胞（＋＋＋），蛋白（＋），患儿半月前患过扁桃体炎。
    15．为明确诊断，最有意义的检查是
      A． ASO与ESR
      B． ASO与血浆蛋白电泳
      C． ESR与补体C3
      D． ESR与血BUN
      E．血BUN与Cr
    禁止**答案：C
试题点评：患扁桃体炎2周后出现血尿、蛋白尿、水肿，考虑为急性肾炎；起病2周后补体C3降低对诊断有意义。[/hide]
    16．若患儿在病程中出现呼吸增快，心律增快，奔马律，双肺布满中、小水泡音，肝大，BP120/ 80mmHg，应首先考虑发生
      A．急性肺炎
      B．严重循环充血
      C．急性肾功能不全
      D．高血压脑病
      E．低钠血症
    禁止**答案：B
试题点评：症状酷似心力衰竭，但不同的是心搏出量正常，称严重循环充血。[/hide]
    17．发生上述情况，首先应采取的措施是
      A．使用降压药物
      B．加强抗生素的运用
      C．使用**（速尿）
      D．补充氯化钠
      E．血液透析
    禁止**答案：C
试题点评：严重循环充血治疗应用强利尿剂。[/hide]

爱*雨

和谐爱爱医—培养复习气氛之儿科题{:1_158:}{:1_171:}

c****n

看什么呢，边看边学

d****4

和谐爱爱医—培养复习气氛之儿科题

c****a

{:5_258:}{:5_276:}

胡*

学习学习学习学习学习学习学习

z***m

终于快看完了····

z****i

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