产科如和正确使用缩宫素

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　　缩宫素，是一种常用的产科药。缩宫素适用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良引起的子宫出血，或者是了解胎盘屏障储备功能。乃产科必备的药物！可是关于缩宫素的使用及药效，可能很多产妇、孕妇还不太了解，以下，将对产科药缩宫素做一些说明。

　　一、缩宫素用药注意事项

　　（１）下列情况慎用：心脏病、临界性头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫颈曾经手术治疗、宫颈癌、早产、胎头未衔接、孕妇年龄已超过35岁者，用药时应注意胎儿异常及子宫破裂的可能。

　　（２）骶管阻滞时用缩宫素，可发生严重的高血压，甚至脑血管破裂。

　　（３）用药前及用药时需检查及监护：①子宫收缩的频率、持续时间及强度；②孕妇脉搏及血压；③胎儿心律；④静止期间子宫肌张力；⑤胎儿成熟度；⑥骨盆大小及胎先露下降情况；⑦出入液量的平衡(尤其是长时间使用者)。

　　二、缩宫素使用禁忌证

　　骨盆过窄、产道受阻、明显头盆不称及胎位异常、有剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史者及脐带先露或脱垂、前置胎盘、胎儿窘迫、宫缩过强、子宫收缩乏力长期用药无效、产前出血(包括胎盘早剥)、多胎妊娠、子宫过大(包括羊水过多)，严重的妊娠高血压综合征等患者。

　　三、使用缩宫素的不良反应

　　（１）偶见恶心、呕吐、心律加快或心律失常。

　　（２）大剂量应用时可引起高血压或水滞留。

　　四、缩宫素用法和用量

　　（１）肌内注射或静脉滴注：用于肌内注射时，本品可直接使用；用于静脉滴注时，临用前，将本品2.5～5U用氯化钠注射液适量稀释制成每1ml中含有0.01U的溶液后缓慢滴注。

　　（２）静脉滴注：引产或催产，一次2.5～5U。滴注开始时每分钟不超过0.001～0.002U，每15～30分钟增加0.001～0.002U，至达到宫缩与正常分娩期相似，最快每分钟不超过0.02U，通常为每分钟0.002～0.005Ｕ。控制产后出血，每分钟0.02～0.04U。胎盘屏障排出后肌内注射5～10U。

　　另外，临床在使用缩宫素时，应注意各种厂家生产的缩宫素的制剂与规格，确保安全用药。

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缩宫素在引产与催产中的应用
王伽略,杨　孜
作者单位:北京大学第三医院妇产科,北京100191
通讯作者:杨孜,电子信箱: zi_yang2005@ tom. com
摘要:缩宫素用于引产和催产在指征、剂量、时机和母儿监护等方面尚存不一致。正确认识缩宫素
作用特点,注意不断调整用量,以期达到诱发有效宫缩、使产程正常进展而所用剂量最小,是保证其
安全有效应用的关键。
关键词:缩宫素;引产;催产
　　缩宫素(oxytocin)迄今虽仍是产科用于引产与催产最
为普及或不可缺少的药物,但2008年安全用药实践研究所
(Institute forSafeMedication Practices, ISMP)还是将缩宫素
列为高度警惕药物之一[1]。如何巧到好处的正确使用缩
宫素是临床应用的关键问题。
1　缩宫素的药物特点
1. 1　生理作用　缩宫素对子宫的作用是通过与缩宫素受
体结合而实现的。与子宫平滑肌细胞上的受体结合,缩宫
素可诱发子宫平滑肌收缩,在临床方面用于引产、催产及预
防和治疗产后出血。与子宫蜕膜细胞膜上受体的结合,刺
激蜕膜释放前列腺素,改变宫颈细胞外基质成分,如激活胶
原酶,使胶原纤维溶解和基质增加,可以使宫颈软化。缩宫
素生理作用不仅可以直接诱发子宫收缩,还可以间接软化
宫颈。后者是临床用其促宫颈成熟的依据。
子宫对缩宫素的敏感性和反应性的大小直接与受体的
浓度有关。在妊娠晚期,子宫的缩宫素受体浓度达高峰,故
在妊娠晚期低浓度缩宫素即可显示出宫缩效应和促宫颈成
熟的双重作用。子宫肌对缩宫素的敏感性与孕周有关,在
妊娠20~30周,随孕周的增加而逐渐增强,至34周后达到
最高,而后维持此水平至妊娠足月。
1. 2　药代动力及药效学　在静脉滴入缩宫素3~5min后
就可出现宫缩, 40min后达到血浆稳定浓度。停止滴注
20min后,其效应渐减退。国内市场使用的药品说明中标
注半衰期一般为1~6min,国外有标注为5~12min。缩宫
素引发的子宫收缩作用有明显的剂效性,一般在11~13
mU/min内都可诱发子宫有效的收缩。但是缩宫素效应也
存在极大的个体差异性,对某些人可能很小的剂量就可引
起过强子宫收缩,而在有些病例则需要更多的剂量才会引
发较好的宫缩。过量应用缩宫素而产生的副反应包括心血
管作用及水中毒。研究发现,健康产妇静脉快速注射10U
缩宫素可以导致心律上升平均28次/min,平均动脉压下降
33mmHg(1mmHg=0·133kPa),心电图显示心肌缺血,患者
自觉胸痛等。缩宫素的抗利尿作用可以导致水中毒,如果
应用大剂量缩宫素同时给予大量无电解质的葡萄糖溶液,
更易引起水中毒。
2　缩宫素的促宫颈成熟应用与探索
小剂量、低浓度缩宫素静脉滴注在某些国家及我国尤
其是基层医院,被普遍用于促宫颈成熟。使用方法是将缩
宫素2·5U加入到5%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注6~
8h,每日1次,一般连续3日[2]。滴注时必须密切观察孕妇
的血压、心律、宫缩频率和持续时间以及胎儿状况。
但是对于缩宫素促宫颈成熟尚有不同观点。国内有许
多临床研究证实了缩宫素促宫颈成熟作用安全有效,国外
也有研究资料表明静脉滴注缩宫素与宫颈内给PGE2促宫
颈成熟的效果相同[3-4]。2008年的一项随机对照研究结果显示,
在妊娠晚期宫颈未成熟(平均Bishop评分在2~3
分)需引产的初产妇中,单独应用缩宫素促宫颈成熟和引
产的效果良好;而在引产前采用米索前列醇促宫颈成熟者,
产程进入活跃期及分娩所需要的时间则更长[5]。不过,
2009年的一项Cochrane系统分析研究共纳入了61个随机
对照研究12 819名孕妇,结果认为单独应用缩宫素者24h
内分娩率明显高于未用药者,即缩宫素对促宫颈成熟有一
定效果,但是明显低于应用前列腺素制剂者[6]。ACOG(美
国妇产科医师学会2009)[7]、SOGC(加拿大妇产科医师学
会, 2001 )[8]及中华医学会妇产科学分会产科学组
(2008)[9]颁布的指南中均未将缩宫素列为促宫颈成熟药
物,但在临床实践中却应用较普遍。虽前列腺素制剂的促
宫颈成熟作用较为肯定,但费用较高,而缩宫素也有宫颈软
化作用。各种促宫颈成熟的方法都可能在促熟过程常诱发
临产。静脉滴注的剂量可调控性是缩宫素临床应用之特
点。尤其对于存在胎头俯屈不良或枕方位不太适合入盆的
宫颈不成熟病例,采用小剂量、低浓度缩宫素静脉滴注方法
有利于给予胎头旋转和调整方向的时机,可以避免较强或
较频繁的宫缩引导胎头“撞南墙”。可见,缩宫素在促宫颈
成熟中如何应值得进一步深入探索。
3　缩宫素在引产中的应用
3. 1　引产的指征与时机　目前各学术组织发布缩宫素引
产指征的推荐建议还不尽相同。SOGC(2008)[8]及中华医
学会产科学组(2008)[9]将妊娠41周作为引产指征,而
ACOG(2009)[7]未将妊娠41周作为引产指征,还包括了社
会心理因素等非医学指征(但妊娠需要达到39周或证实胎
肺已成熟)。引产目的应是终止妊娠对孕妇或胎儿的益处
优于继续妊娠。比较明确推荐晚期妊娠引产的主要指征
有:延期妊娠(妊娠已达41周仍未临产)或过期妊娠;母体
疾病,如严重的糖尿病、高血压、肾病等;胎膜早破,未临产
者;胎儿因素,如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等;死胎及胎
儿严重畸形。对于宫颈不成熟(Bishop评分小于4~6分)
而需要引产者,在引产前最好先促宫颈成熟。如果未临产,
常采用缩宫素静脉滴注,或加用人工破膜术。但促宫颈成
熟的方法不同,需要缩宫素静脉滴注引产所需要的时间间
隔不同。PGE2放置后要间隔6~12h再应用缩宫素,缓释
地诺前列酮(如普贝生)取出30 ~60min后可应用缩宫
素[7]。PGE1也应间隔4h以上[9]。而人工破膜后最好等
待1h[2]。
3. 2　缩宫素引产的用药方法　引产的目的是诱发有效宫
缩发动临产,但不引发胎儿危险。不同国家和不同医疗机
构颁布的缩宫素应用方法存在很大差异,例如ACOG
(2009)推荐有低剂量(Low-dose)和高剂量(High-dose)两
种不同滴注方案[7]。但每个方案都建议采用静脉输液泵
输注以保证输注剂量的准确性。低剂量方案是指初始剂量
为0·5~2mU/min,每次调整为1~2 mU/min,间隔15~
40min。此方案减少了子宫快速收缩及其相关的胎心律异常的发生。
高剂量方案是指初始剂量为6mU/min,每次调
整为3~6 mU/min,间隔15~40min,此方案产程较短,较少
出现绒毛膜羊膜炎和困难产而进行的剖宫产,但是增加了
子宫快速收缩及其相关的胎心律异常的发生。而在我国不
同地区的卫生医疗机构大都有明确的剂量限定标准。
ACOG(2009)在比较了有关研究后认为,两种方案都
适用于临床; SOGC(2001)也认可了此两种方案。建议采
用10U缩宫素加入到1000mL晶体溶液中,即浓度为
10U/L。在Parkland医院迄今仍然采用高剂量缩宫素静脉
滴注方案,使分娩时间缩短,降低产钳助产和困难产而行的
剖宫产,降低了产程中绒毛膜羊膜炎和新生儿败血症的发
生[10]。中华医学会产科学组则推荐低剂量缩宫素方案,即
2·5U缩宫素加入5%葡萄糖500 mL中,浓度为5U/L,从小
剂量2·5mU/min开始,每次调整剂量2·5mU/min,调整间
隔为30min。
关于缩宫素引产的最大剂量并没有一致结论。Wen
等[11]的研究认为如果不能诱发有效宫缩,缩宫素剂量可增
加至48 mU/min而不会出现明显的害处。但Hayes等[12]
的Meta分析研究却认为16 mU/min为缩宫素引产的最大
剂量,超过此剂量并没有降低剖宫产率,反而增加了子宫过
度**的发生。中华医学会产科学组则明确指出缩宫素引
产的最大浓度10U/L,最大剂量为20mU/min。ACOG并未
给出明确建议; SOGC(2001)指出多数孕妇在缩宫素静滴在
12mU/min内可诱发有效宫缩,如果超过20mU/min仍无有
效宫缩要进行评估。可见,缩宫素效用的高度个体差异性
决定了其使用应当高度个体化,注意依据每个个体对缩宫
素的敏感性调整缩宫素用量,以求应用最小剂量而能达到
最有效宫缩,而不出现副反应。
3. 3　缩宫素引产注意事项　引产前应对母儿状况进行全
面评估,并行胎心监护。引产过程中同时进行宫缩与胎心
监护。在引产过程中不必限定卧床,对于存在胎头俯屈不
良以及存在枕横位或枕后位者要注意孕妇的姿势调整。出
现子宫过度收缩(观察半小时内, 10min宫缩超过5次),而
胎心正常,应降低缩宫素速度再观察宫缩;如果胎心律异
常,应立即停用缩宫素,左侧卧位或变换**,吸氧;如果孕
妇状况允许,增加静脉补液;测量血压,内诊评估宫颈扩张
状况,除外脐带脱垂等因素。
3. 4　缩宫素引产用药时限　在引产过程中,缩宫素应用的
持续时间一直存在争议,各国指南中并无明确建议。有研
究显示进入活跃期后继续应用缩宫素者活跃期稍短,但无
统计学差异,而且引产至分娩时间、分娩方式及母儿结局均
没有明显差异。Girard等[13]研究显示进入活跃期后继续
应用缩宫素组,活跃期明显短于停用组,但前者新生儿入院
率明显高于后者,而两组间剖宫产率和分娩出血率并无明
显差异。在应用缩宫素诱发临产后,注意调整缩宫素用量,
仍然是以最小浓度获得最佳宫缩。当获得良好的宫缩和产
程进展后,在进入活跃期后应减量或停用缩宫素,追求自然
生产过程。
4　缩宫素在催产中的应用
催产是指在临产后出现由于自发性宫缩不足导致宫颈
扩张和胎头下降停滞,而以人工的方法促进宫缩,缩宫素静
脉滴注为最常应用的方法。宫缩乏力是指宫缩小于220
MVU[蒙氏单位,Montevideo units:是经宫腔内导管或外部
压力感受器测量出宫腔压力,将子宫收缩时宫腔压力与基
线压力的差值(mmHg)乘以10min内宫缩次数计算而得],
同时产程进展不佳,或宫缩间隔大于2~3min,持续时间小
于80~90s,以及有经验的助产士扪诊子宫体收缩时不
硬[14]。ACOG(2003)建议如果宫缩小于10min 3次,或强
度超过基线不足25mmHg,或两者都有,应当考虑缩宫素催
产。在催产前应评估骨盆、宫颈和胎位及母儿状况[15]。
4. 1　第一产程的催产　如果在潜伏期出现宫缩差时,要注
意排除假临产等其他影响因素后才考虑缩宫素静脉滴注,
例如对于休息不好和存在紧张因素者要考虑适当的休息和
镇静,避免过度的临床干预。
关于活跃期缩宫素催产时机学者们意见并不统一。近
年来有许多学者研究了早期应用缩宫素催产对产程和分娩
的影响。在Hinshaw及Dencker等进行的两项随机对照研
究中,将宫口开大3cm后2~4h无进展者分为两组,一组给
予人工破膜后立即小剂量缩宫素静脉滴注催产,另一组则
等待活跃期8h后再应用缩宫素,两组比较都发现前者可有
效缩短产程,减少器械分娩,但并不减少剖宫产率[16-17]。
2009年的一项Meta分析数据显示较早应用缩宫素催产与
降低剖宫产率有关,而与围产儿不良结局无关[18]。在
Parkland医院,进入活跃期(宫颈扩张4cm)如果2h宫颈没
有扩张,行人工破膜术。2h后再评估,如果产程仍无进展,
放置子宫内压力导管评价子宫收缩功能。2~3h后再评
估,如果宫缩乏力,宫颈仍无扩张,采用大剂量缩宫素静脉
滴注催产。有研究还显示应用缩宫素催产维持有效宫缩
4~6h,自然分娩率达到92%而没有严重的母儿不良结局,
认为缩宫素催产的时间应当持续静脉滴注最少4h,安全有
效,且与仅持续1~2h相比,可降低剖宫产率。以至于有人
提出了活跃期停滞的处理可延长4h。在第一产程缩宫素
用于催产的关键是及时发现和正确评估宫缩乏力,以便及
时获得缩宫素加强产力的时机和足够的时限。
4. 2　分娩镇痛时的催产　产程中硬膜外麻醉分娩镇痛可
引起宫缩乏力和产程延长约40~90min,使缩宫素催产率
增加2倍。对于硬膜外麻醉进行分娩镇痛的产妇在活跃
期,应当警惕因宫缩乏力引起的难产,及时观察宫缩及产程
进展,有难产征兆时及时应用缩宫素催产。有分析显示硬
膜外麻醉孕妇应用小剂量缩宫素方案催产者剖宫产率升
高,因此在缩宫素催产时要及时考虑剂量的调整问题。
4. 3　第二产程中的应用　在第二产程中及时观察或警觉
到产力问题的存在而及时应用缩宫素加强产力,可以缩短
第二产程和降低手术助产率。影响因素包括硬膜外麻醉、
枕后位、第一产程较长、初产妇、产妇身材矮小、胎儿体重、
宫颈口完全扩张时先露位置高等。其它因素诸如宫颈未成熟而行
缩宫素引产者等也可能导致第二产程延长。有人提
出使用硬膜外麻醉的初产妇,在宫颈完全扩张后常规应用
缩宫素可以减少器械助产率。在第一产程中如果已经开始
持续使用缩宫素,在第二产程中继续应用。第二产程已经
1h而产程没有进展者要考虑应用。进入第二产程,缩宫素
催产仍然要有明确的指征,避免用在梗阻性难产和先兆子
宫破裂者。目前的研究结果显示前述的大剂量方案与小剂
量方案静脉滴注催产方案并无优劣之别,但临床上不乏因
二程过大剂量(合谷穴位)注射缩宫素发生子宫破裂案例。
缩宫素作为产科临床引产和催产应用的一线药物,有
着不可取替的位置。充分认识缩宫素的作用特点,注意应
用的最佳时机、最适时限和最小剂量,注意应用中的个体化
性和用量的适时调整,是保证缩宫素有效和安全应用的关键。

彩*

缩宫素确实应该合理使用，10多年前，一些老大夫常常在第二产程中将缩宫素用来滴鼻或合谷注射来加强宫缩，可能当时也没出什么问题，但现在看来是太危险了！

c****a

回复 3# 彩虹


    你好，版主，我想问你的是，对于第二产程宫缩乏力的都会经常用缩宫素来滴鼻，量不多，就只一两滴。这样不会有什么危险性吧？

f****8

不好意，  CHENZXIA网友，前几天我们局领导和我谈话，说最近一段时间，我们县乡镇卫生院接连出现引用缩宫素不当，引起的医疗**。
所以在网上找了下资料，和大家分享下。有什么好的建议，也希望你们告知我。
至于你提出的对于第二产程宫缩乏力的都会经常用缩宫素来滴鼻，量不多，就只一两滴，我在工作中，还没有见到过！

i****8

缩宫素有收缩子宫但是扩张周围血管作用血循环不稳定的情况下尤其考虑到这一咪

d****6

学习了，能否详细些呢？有的医生一开始用缩宫素时把速度调得很快，说是诱发出宫缩后再来调滴速。现在还主张这样用吗？

人**吸

你好，请问缩宫素使用的适应症是什么？可否详细点。

s****i

谢谢，有知道了好多

妙****油

U和mU如何换算？

d****4

我想请问一下，孕妇曾有过胎心监护过程中出现胎心过快，经用药后胎心恢复正常，第二天胎心监护正常的话可否使用缩宫素引产？