无休克表现的低血压，如何诊治？

a****n · 发表于 2011-5-3 21:47

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患者男性、72岁、因“胃癌术后一月余，持续低血压一周”于入院。具体病史：今年三月份患者因“胃癌伴肝转移”在上海大医院行“胃癌切除术（近端）+肝左叶肿瘤切除术”，手术顺利，术后对症处理；术后病理回报：胃体低分化腺癌伴肝转移。术后恢复好后出院。一周前患者因“发热、乏力、咳嗽”就诊于当地医院，当时测T38.3℃,Bp76/45mmHg,血常规偏高（WBC 17.1×109/L,N% 91.6%）,当时诊断为肺部感染、感染性休克，并积极抗感染、补液、升压、抗休克等对症支持治疗，后咳嗽发热症状好转，但血压仍需升压药物维持，且波动较大。患者病程中无烦躁不安、四肢厥冷，无明显咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷气喘，无心悸心慌，无腹痛腹胀腹泻，食欲差，睡眠可，小便正常，体重近期无明显减轻。入院时查体：T36.5℃,Bp90/60mmHg,神志清、精神可，浅表淋巴结未及肿大，巩膜皮肤无明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。心肺听诊未及明显异常。腹部平软，腹部可见一长约15cm手术疤痕，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，全腹未及明显包块，肝、脾肋下未及。Murphy‘s征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无明显浮肿。辅助检查：血常规：WBC 17.1×109/L,N% 91.6%。腹部超声：肝脏占位、胆、胰、脾、肾、前列腺未见明显异常。CEA 1426.23ng/mL↑,CA199 921.11u/mL↑。目前诊断为：1、胃癌伴肝转移术后2、低血压休克原因待查。入院后予以持续心电监测及吸氧，积极予以抗炎、抑酸、补液、升压、抗休克等对症支持治疗，心律、呼吸及血氧饱和度均在正常范围，但血压波动明显，最低达58/33mmHg，且几次调整升压药物剂量（现已使用多巴胺200mg+去甲肾上腺素6mg微泵注射，血压最低达80/56mmHg,最高可达180/90mmHg），均不能有效控制低血压。考虑患者血压较低原因尚不能明确，请教各位老师及同行是否遇到类似病例，指导一下从哪一方面疾病入手。谢谢！

a****n · 发表于 2011-5-3 21:50

不好意思，补充说明一下，现已行头颅+胸腹部增强CT检查提示肝脏多发转移瘤，余未见明显异常。血象及生化检查未见明显异常。

m****8 · 发表于 2011-5-3 23:24

血压或高或低，重点要考虑嗜铬细胞瘤

k****1 · 发表于 2011-5-4 09:30

1、感染性休克
2、败血症有没有可能

想**拟 · 发表于 2011-5-4 14:16

血象高，不排除感染性休克。

a****n · 发表于 2011-5-4 19:02

说明一下，血压忽高忽低是由于持续使用升压药物所致，如果撤去升压药，血压是持续下降！最低能达44/33mmHg（有记载的）。有没有可能是不典型的嗜铬细胞瘤啊？目前从CT片来看，未见明显异常。

a****n · 发表于 2011-5-4 19:03

现在患者持续使用升压药物，我很担心他外周循环阻力增加，如肾脏血流量减少，引起少尿，严重引起肾衰等。

a****n · 发表于 2011-5-4 19:05

紧急求助，希望能得到大家的帮忙~~~~~~

m****8 · 发表于 2011-5-4 19:15

血管活性药物继续应用，感染性休克的可能性大，昨晚遇见一例白细胞4万的休克患者

b****n · 发表于 2011-5-4 19:31

1 在补足血容量的前提下，可以查一下心功能
2 没有任何休克表现的低血压，撤掉升压药后血压持续下降，而且血象很高，考虑感染引起的血管扩张性休克。

e**o · 发表于 2011-5-5 00:09

1患者术前血压水平怎么样！！
2、心功能怎么样
3、发病以来患者进食怎么样，目前已饮食？
4、血象高不排除感染性休克可能，但也不全是感染，甲状腺功能怎么样。血糖水平怎么样，
5、应该如上述适当应用血管活性药物。补液是测中心静脉压，看不也是否不够。
再啰嗦一点有时候不能相信机器，最好自己动手。
前面偶也遇到一个低血压病人，是饮食长期纳差造成的！！

k****1 · 发表于 2011-5-5 11:12

有条件的话测中心静脉压后再补液及应用血管活性药物，避免有时可能会适得其反，

a****n · 发表于 2011-5-5 20:52

入院时曾多次测中心静脉压均在正常范围之内。患者自诉术前术后血压均在正常范围。心电图提示：窦性心律，部分导联ST-T改变。心脏超声：主动脉、二尖瓣轻度反流。左室功能正常。监测血糖均正常。

1****6 · 发表于 2011-5-6 22:12

问题一一解决，1.心脏方面 1.行B超了解心功能EF,心脏的收缩及舒张功能怎样。
            2.肺部情况，病情允许尽量行CT 检查，床边胸片只做参考。行气管镜检查气道，
            3.容量评估，有很多方法，心功能好的话可行补液实验，不行可行抬腿实验，重症中可行B超查看上腔或下腔静脉的充盈度评估容量。监测观察每小时出入量，尿量，必要时可行PICCO,或漂浮导管。cvp只做参考。
            4.感染评估除了肺部感染，也得评估下其他部位有无感染，行各种分泌物病原学检查。评估抗感染疗效，发热等症状，血常规炎症因子等相关检查。
            5，完善内分泌相关检查，请相关科室会诊。
            6.病情允许家属愿意承担风险，充分评估，完善转运准备可行大型检查。
            7.请会诊及上级医师查看指导。

a****n · 发表于 2011-5-7 22:17

今日行心脏超声检查：EF70%,各房室腔大小未见明显异常，左室收缩功能正常，左右室舒张功能降低，心律62-114次/分，节律不齐。近期复查血常规WBC 18.3*10~9/L,N% 87.4%。目前升压药物静脉微泵推入量减量，血压仍有波动，但较前不明显。患者目前乏力纳差，诉反酸嗳气，剑突下肿痛不适，考虑为肝转移瘤**肝包膜所致。现阶段加强抗感染、补液、升压治疗。今日腹部超声提示：肝转移结节中心有液化，出现“牛眼征”“铜钱征”。

a****n · 发表于 2011-5-7 22:17

该患者已在本市中医院及本院组织全院会诊——无果

m****8 · 发表于 2011-5-7 23:32

入院时曾多次测中心静脉压均在正常范围之内。患者自诉术前术后血压均在正常范围。心电图提示：窦性心律，部 ...
ayyyhejun 发表于 2011-5-5 20:52

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补液试验一下，看看效果

m****8 · 发表于 2011-5-7 23:36

今日行心脏超声检查：EF70%,各房室腔大小未见明显异常，左室收缩功能正常，左右室舒张功能降低，心律62-114 ...
ayyyhejun 发表于 2011-5-7 22:17

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肝内再次发生转移，患者体质差，机体抵抗力欠佳，舒张性心力衰竭，强心药试试看怎样？转移癌患者的预后极差。

a****n · 发表于 2011-5-8 00:32

你说是哪一类的，长期使用吗？还是短期看疗效。

n****n · 发表于 2011-5-8 17:49

这么复杂的病

l****i · 发表于 2011-5-9 12:57

患者应为感染性休克，用6542改善微循环。

k****1 · 发表于 2011-5-10 08:46

用米力农强心可能比西地兰好，避免一些毒副作用

5****5 · 发表于 2011-5-13 08:46

血压计有问题吗？

a****n · 发表于 2011-5-15 22:06

患者家属请上海大医院专家来会诊，也说从来没遇见过，低血压病因很复杂，就如人为啥得肿瘤一样，很难回答~~~~会诊费一共4000，晕倒~~没有任何建设性意见！

皮*诺 · 发表于 2011-5-25 13:11

近年来本人在临床中碰到过很多“血压偏低”而无休克表现的病例，包括医院中的同事以及其它医院的朋友同学等都反应过经常接触到不明原因“血压偏低”而无休克表现的病例，一问，几乎全都是原基础偏低病员并且是护士采用新式血压测量法测量的，病人都没有皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少、嗜睡等症状。
新式血压测量法将听诊器放置于袖带下缘，用手指稍加压使与皮肤亲密接触，而不将听诊器放置于袖带内。但是，本人发现，这种新测量法所得到血压值比旧式测量法低十几毫米汞柱，可能的原因是：1，听诊器放置于袖带下缘靠听觉寻找听诊部位的方法因操作者经验的影响因素过大，而肱动脉的解剖位置并不存在个体不同而不同的情形，就是说，听诊音最强的部位还是旧式测量法的肘窝中点，因新测量法听诊位置离此点较远，听觉的准确大为折扣而造成十几毫米汞柱的偏差；2，环境嘈杂或者病人烦躁等干扰听诊音的判断；3，血压计水银溢漏等的影响；4，袖带松脱，新测量法测血压时必须一只手拿捏球囊而另一只手按压听诊器，而当袖带固定不紧而容易松脱，测量者再也没有第三只手去固定袖带，在急诊人手不足时这个问题更加严重，因袖带松脱致使听诊音出现偏差十几毫米汞柱......
因此，新式血压测量法很可能是造成“血压偏低”假象的真正原因。

皮*诺 · 发表于 2011-5-25 13:14

　　个人认为，新式血压测量法是很不科学的。

4****1 · 发表于 2011-5-25 13:48

1、感染性休克：高排低阻型
2、低分化腺癌伴癌综合症

a****3 · 发表于 2011-5-25 14:26

前来学习，---

f****8 · 发表于 2011-5-25 14:43

学习学习
继续关注

h****n · 发表于 2011-5-26 08:14

我同意你的看法，患者体质差，术前就是营养差，术后根本没有跟上，也没有看到你的心律，生化指标，我本人觉得抗感染是有必要的，应该加强营养，补充电解质和胶体这是最主要的，还要看有没有消化道出血，预防出血和DIC

[病例讨论] 无休克表现的低血压，如何诊治？

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