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患者男,10岁,因“咳嗽、咳痰、发热伴胸闷、心悸10余天”入院。
1.患儿既往有心律失常,窦性心动过速,房室传导阻滞。
2.患儿10余天前出现咳嗽,咳痰,低热,间中胸闷、心悸,无其他不适。
3.体查:体温 36.9℃,脉搏 120次/分,呼吸 22次/分,发育正常,营养中等,神志清,精神反应好,皮肤无黄染。口周见水疱疹,舌尖多个溃疡,口腔黏膜见白色絮状物附着,不易拭去,咽红,扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗,闻及中细湿性音。心律135次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平腹软,未扪及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常。
4.辅助检查:血象WBC 8.14×10?9/L,N 49.8%,L 0.49,PLT 353×10?/L,Hb 109g/L,血沉:63。电解质正常;HsCRP:14.41 ;CK:15、CK-MB:31 、肌钙蛋白:0.003; 抗结核抗体(-);IgA、IgG、IgM、c3均正常,c4:0.56,CH50:60; ALT 44IU/L,AST 50IU/L;外斐氏及肥达氏(-);心电图:窦性心动过速;心彩超:无异常;胸片:支气管肺炎,左侧胸膜增厚、粘连。动态心电图结果未回。
5.初步诊断:支气管肺炎;心悸、胸闷查因:窦性心动过速?;疱疹性口腔炎;鹅口疮。
经治疗,患儿精神仍差,端坐时间较多,间中低热(时间不固定),间中觉胸闷、心悸,无盗汗,无畏寒,无咳嗽,无咳痰,口腔症状基本缓解,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律仍波动于140次/分。
讨论:心悸、胸闷原因?需要完善哪些病史资料及体格检查、相关辅助检查? |
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