读书与临证-------话说名医治发热

王*福

清代嘉庆年间新安医家程杏轩精于辨证施治。通过《杏轩医案》发热三病例，我们可以了解程杏轩的临床水平。
   病例一
   胡某媳妇，外感发热，初诊已病七日。壮热，谵狂，面目皆赤，便秘，腹痛拒按，舌黑，脉弦数。诊毕先令饮冷水。病人作为难状。杏轩说明饮冷水的意义：“冷水即是妙药，饮之无伤。盖欲观其饮水多寡，察其热势之轻重耳。”病人将大碗冷水一饮而尽。杏轩问：“感觉如何？”病人神色好转，回答说：“其甘如饴，心地顿快。我本欲饮水，无奈他人不允许，以至干渴要命。”杏轩深表同情，说：“水可饮，但勿过量。”
   杏轩了解到前几天已有医生诊治过，用的是小柴胡汤。杏轩对家属胡某说：“此乃热病，邪犯阳明，已成胃实。”小柴胡汤药证不符，改用大承气汤。胡某粗通医学，考虑媳妇平素体质虚弱，惟恐经不住攻下法。有邻居劝说道，以往病情相似，正是服大承气汤获效。于是胡某同意杏轩处置。
   当夜腹泻两次。翌晨腹痛虽止，他证依然。乃改用白虎、泻心、甘露饮三方出入，石膏用至四两，芩连各用数钱，加用银花、金汁以增强解毒之力。数日内用药数斤，冷水十余碗，热退病除.
   人们夸杏轩胆大。杏轩说：“并不是我胆子大，而是病重用药也要重才行啊！”
   病例二
   蒋某，夏季发病。发热、头痛、身痛、口渴。某医生认为伤暑，用香薷饮，发热反而更盛。又加青蒿、连翘，也无效。有请杏轩高诊。
   望色舌白面青，诊脉沉细。又问病人喜恶，“身虽热而反近衣，口虽渴而喜热饮”。杏轩诊断：“此阴暑证也，非姜附莫治。”
   家人觉得奇怪，质问道：“盛夏怎么能用姜附呢？”
   杏轩耐心地答辩：“如果夏季不能用姜附，那么冬季就不能用石膏、芩、连，然而张仲景冬季治伤寒常用石膏、芩、连，难道是错误了吗？舍时从证，自古有之。请不必多疑。”
   投附子理中汤，一服热退，再服病愈：
   附子理中汤能治疗阳虚发热。阳虚发热罕见，但不能否定。当今临床上需要留意才是。
   病例三
   汪某妻，患热病。壮热，便秘，溲赤，唇干，舌黑起刺，脉弦数有力。一般应当用清热药。
   然而病人说口渴不甚，且喜饮热汤。热汤即开水。热病反喜饮开水，这一点倒是用温补药的指征。
   杏轩一时也拿不定主意了。他思忖了半响，忽然想起了一条《大清律》：“二罪俱犯，以重者论。”杏轩眼前一下子亮堂起来了。
  各方面权衡，杏轩觉得支持阳热证的证据为多。试用大剂白虎汤，重用石膏四两，并配伍元明粉、芦根、竹茹等。
   如此治疗十四天（2周），病情有了好转。
   从程杏轩辨证施治发热三病例来看，病情真真假假，复杂多变，在临床上明辨阴阳寒热、虚实表里并不是一件轻而易举的事，需要理论，需要经验，需要胆量！(松杰医论医话）

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非常好的医案。阅后会启迪思维，开拓思路。