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心力衰竭医嘱式诊疗常规
心功能不全程度分级
（NYHA分级法）（主观）
Ⅰ级：无症状
Ⅱ级：重度劳力出现心衰症状
Ⅲ级：一般活动(如步行)有症状
Ⅳ级：休息时出现心衰症状
心功能不全分期（客观）
A期：有心衰高危因素，无心脏病
B期：有器质性心脏病，无心衰症状
C期：有心衰症状（目前或既往）
D期：难治性心衰
分类与诊断
一．慢性收缩性心力衰竭
①有基础心脏病的病史、症状及体征；
②左心衰症征：进行性活动性呼吸困
难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸
少尿，紫绀，双肺对称性小水泡音，
心律加快，奔马律，肺动脉瓣区第二
心音亢进，交替脉。
右心衰症征：纳差，上腹胀痛，
夜尿增多，颈静脉及舌下静脉怒张，
颈静脉搏动增强，肝肿大伴压痛，
肝颈静脉逆流征阳性，双下肢指凹性
水肿。周围性紫绀。
③左室增大，左室收缩末期容量
增加及LVEF≤40%；
④胸片：肺瘀血，间质性肺水肿
（Kerley B线、叶间裂积液）
二．舒张性心力衰竭
有基础心脏病的病史、症状及体征；
左心衰症征、右心衰症征、胸片同收缩性心力衰竭
心脏彩超：
a左房扩大；b左室不扩大；c LVEF＞50%；d有左室松弛性降低、僵硬度升高或充盈异常改变；E/A＞1.2
三．急性肺水肿
①症状：突发呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率＞30次/分,大汗,发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰
②左心衰体征：肺部满布干性啰音，两肺底广泛湿啰音，心律加快， 奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉
③胸片： 肺门蝴蝶形阴影
四．早期心功能不全
高枕卧位 ②平卧时阵发性咳嗽
需坐起 ③夜尿增多 ④心律加快 ⑤奔马律 ⑥交替脉 ⑦双肺底呼吸音明显减弱或干鸣音 ⑧胸片有克氏线双上肺血多于下肺
鉴别诊断
1,左心衰:支气管哮喘、肺动脉高压、肺间质纤维化
2,右心衰：心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化
寻找诱因
1,病人方面：
盐 限钠、限制液体量的依从性不良
酒 酗酒 药、①近期服用非甾体类
消炎药 ②最近加用负性肌力药物
（3月内加用倍他阻断剂或胺碘酮
以外的抗心律失常药）③中断药物治疗
2,心血管病方面：急性心肌缺血；
高血压未控制；房颤及其他心律失常；
3,特殊病方面：肺栓塞；内分泌异常
（甲亢、甲减、糖尿病）；贫血、
风湿热、脚气病、感染性心内膜炎等
4,最常见原因：感染（肺炎、上感）
慢性收缩性心力衰竭治疗
长期医嘱
内科心衰护理常规
Ⅰ级护理
低盐饮食
心电监护（根据病情）
高流量吸氧（合并慢阻肺病人低流量）
床上休息
陪床一人
记24小时出入量
基础病及诱因治疗
可选药物：
1，利尿药；
2，ACEI类药（不能耐受ACEI或有
房颤者选ARB）
3，强心药；
4，倍他阻断剂；(原来一直服用大于3个月可减量，小于3个月则停用)
5，硝酸酯类（有心绞痛或缺血性心衰）6，扩血管药；
7，正性肌力药(低血压和/或有低灌注
状态;利尿剂或扩管药后出现低血压)
8，中成药；
9，解痉药（喘定或茶碱缓释片）
（二）具体用药：
1，利尿剂选一组（根据病情）
1,氢** 10-50mg 1/日+
螺内酯10－20mg 1/日
20mg 2／日
（心衰Ⅲ度以上且有随访条件）
2,氢** 10-50mg 1/日+
氯化钾缓释片 1.0 2-3/日
3,** 20mg-40mg 1/日+
氯化钾缓释片 1.0 2-3/日
2，ACEI或ARB选一
依那普利 2.5mg -10mg 2/日（农合）
贝那普利 2.5mg-10mg 2/日（医保）
缬沙坦（代文） 20mg-80mg 2/日
坎地沙坦 4mg-16mg 1/日（条件差）
3，强心剂
*** 0.125mg隔日1次（＞70岁）
或0.125mg –0.25mg 1/日(有房颤者)
4,倍他阻断剂选一
比索洛尔 1.25－10mg 1/日
卡维地洛 3.125-25mg 2/日
美托洛尔 6.25-50mg 2/日
5,硝酸酯类
硝酸异山梨酯 10mg 3-4/日
6,血管扩张药选一
1)单硝酸异山梨酯100ml 静点 1/日
2)硝普钠泵入 (5%葡萄糖50ml+
硝普钠50mg
0.6ml/h(10ug/min)起步泵入)
3)硝酸甘油静点或泵入
5%葡萄糖50ml+硝酸甘油15mg
2ml/h(10ug/min)起步泵入
4)乌拉地尔泵入
生理盐水或葡萄糖50ml +
乌拉地尔 50mg
6ml/h=100ug/min起步泵入，
10分钟可调整剂量1次
（心衰病人每次增减50ug/min）
7,正性肌力药选一
或与扩管药联用
多巴胺: 生理盐水50ml+
3倍公斤体重多巴胺
2ml/小时=2ug/kg.min起步泵入
多巴酚丁胺
生理盐水50ml+
3倍公斤体重多巴酚丁胺
2ml/h=2ug/kg.min起步泵入
（用量2-5ug/kg.min）
8,中成药
如5%葡萄糖250ml +
丹参酮ⅡA40-80mg
静点 1/日
血压偏低者
灯盏生脉 2片 3/日)
5%葡萄糖250ml +参麦注射液40 ml
静点 1/日
9,解痉药(必要时)
茶碱缓释片(舒弗美)0.1 2/日
5%葡萄糖100ml+喘定0.25
静点 2/日
临时医嘱
血常规、尿常规、生化全项B、
NT-pro BNP(可疑心衰者)
胸片、心脏彩超、
依那普利或贝那普利1合交病人、
缬沙坦（代文）或坎地沙坦 1合
交病人
比索洛尔或卡维地洛1合交病人
灯盏生脉 1合交病人
扩管药(和/或)正性肌力药 临时静点
中成药临时静点
舒张性心力衰竭治疗
1,不用强心剂及正性肌力药;
2,尽早终止心动过速;
3,余同慢性收缩性心力衰竭治疗
急性肺水肿治疗
寻找病因:
如急性心肌梗死;严重心肌炎;
腱索断裂或**肌功能不全;
输液过多过快;高血压危象;
严重心律失常
1.病人取坐位，双腿下垂，
2，将鼻导管吸氧改为面罩酒精滤过氧
3，心电、血压、血氧监测
4，生理盐水20ml +**3-5mg
静推5分钟;
必要时** 10mg 肌注
5.5%葡萄糖20ml+西地兰0.133mg-0.4mg
静推5分钟
6，静脉**或托拉塞米或布美他尼
生理盐水20ml+ **20-60mg
静推5分钟
生理盐水20ml+托拉塞米10-20mg
静推5分钟
生理盐水20ml+布美他尼0.5-1mg
静推5分钟
7，静脉泵入硝普钠或硝酸甘油
8, 解痉(AMI禁忌) 静推氨茶碱
5%葡萄糖20ml+氨茶碱0.125
静推5分钟
9，监测动脉血气和氧饱和度:
如氧分压＜50mmg 二氧化碳分压
＞50 mmg考虑机械通气
心衰合并房颤治疗
1,48小时内房颤应尽可能复律
并维持窦律，首选胺碘酮。
(使用方法见后附一)
2,对于不宜复律或复律后难以维持
窦律者，控制心室率加抗栓治疗．
1)长期医嘱可酌情考虑应用：
①停用ACEI类药,加用ARB类药
***:0.125mg-0.25mg 1/日
或隔日一次口服
华法林:1.25-5mg 1/日
(房颤高危患者) 监测凝血分析，
使INR维持在1.6-2.5(或2-3)为宜
拜阿司匹林:0.1 1/日(房颤低、中危或应用华法林有禁忌或不能监测凝血分析患者)
2)临时医嘱可酌情考虑应用：
5%葡萄糖20ml+西地兰
0.133mg-0.2mg 静推5分钟
心衰合并高血压治疗
首选ACEI或ARB、利尿剂，如仍不能有效控制时可加用左旋氨氯地平，不可联用硝苯地平控释片.
心衰合并室速治疗
①对于无症状非持续性室速不主张积极抗心律失常治疗；
②血流动力学不稳定的持续性室速应立即电复律；
血流动力学稳定的持续性室速，首
选胺磺酮（用法见后附一），其次是利
多卡因（用法见后附二）,无效者电复律。
住院期间医嘱的更改
1,利尿剂调整:
要求负平衡500ml-1500ml ;
⑴利尿效果不佳时:
①加大剂量
②改用托拉塞米或布美他尼
(生理盐水20ml+托拉塞米10-20mg
静推5分钟)
或布美他尼(生理盐水20ml+
布美他尼0.5-1mg
静推5分钟)
③必要时静脉泵入
(生理盐水50ml+
**或托拉塞米50mg
1-5ml/h(1-5mg/h)泵入)
葡萄糖或生理盐水100ml+
布美他尼2-5mg
静点(2ml/min)30-60分钟以上);
⑵一旦病情控制（肺部罗音消失、
水肿消退、体重稳定）以最小有效
量长期维持;
⑶注意不要利尿过度。
2,ACEI调整:
必须从小剂量开始，如能耐受，则
每隔3-7天剂量加倍，尽可能达到
靶剂量,起始治疗1-2周内应监测
肾功能和血钾。
3,监测电解质。附低钠血症处理见
后附三。
4,β-受体阻滞剂调整:
选用比索洛尔、卡维地洛，从小
剂量开始，每2-4周剂量加倍。必备
条件①水肿消退，湿啰音消失②已停
用静脉利尿剂③已停用静脉扩血管药
及正性肌力药。
难治性心力衰竭衰的思路
1,重新评价病因、诱因、并发症
2,确定病生理机制中的主要矛盾：
收缩性还是舒张性？前（后）负荷过重
为主？心律失常？体循环灌注是否充足？容量状况如何？
3，重新评价治疗措施是否到位：
洋地黄过量或不足？利尿不足或过度？是
否低钾、钠、氯 ？入量是否过多？药物中
是否有抑制心肌收缩力或致液体潴留
4，CRT(心脏再同步化治疗)治疗:
指征1,LVEF≤35%,最佳药物治疗情况下
NYHA Ⅲ级或非卧床的Ⅳ级心衰,同时有起
搏器适应症
2,LVEF≤35%,最佳药物治疗情况下NYHA Ⅲ级或非卧床的Ⅳ级心衰,QRS间期≥0.12
秒 (＞0.15秒更好)
出院后注意事项
改善生活方式如戒烟、戒酒、控制体重。
②控制高血压、高血脂、糖尿病、
低盐（≤3g/d，低钠、低氯者除外）重
度心衰者限制入水量。
鼓励心衰患者做动态运动，以避免去适
应状态。除非有禁忌症或不能耐受
慢性收缩性心衰患者需终生维持
应用利尿剂和ACE抑制剂。如能耐
受ACE抑制剂和β-受体阻滞剂
逐渐加至靶剂量时获益最大。
根据情况决定1周或1月后门诊复,调整药量,复查电解质、肾功能。
附一 胺碘酮
5%葡萄糖20ml+胺碘酮150mg
（或3-5mg/kg），静推10分钟，
10-15分钟后可重复，随后5%葡萄糖
50ml+胺碘酮100mg 30ml/h
（1mg/min）静脉泵入6小时后减至
15ml/h（0.5mg/min）泵入维持24-72
小时，24小时用量一般不超过1.2g，
最大2.2g）。发作终止后如无禁忌症，
可予胺碘酮维持治疗，0.2 3/日
口服5-7天，然后0.2 2/日 5-7天，
随后0.2 1/日维持或0.2 5次/周
或0.2隔日一次口服。
附二 利多卡因
负荷量 5%葡萄糖20ml+利多卡因
50mg(超重者可参照1mg/kg给药)
静推5分钟(极限不低于2分钟)
重复给药时间: 15分钟(极限不低于
5分钟) 总负荷量: ＜150mg/小时
(极限 300mg/小时)静点维持时间:
＜24小时;常用剂量:1-4 mg/min
(大于70岁老年人肝功异常者
可予0.5-1mg/min); 使用方法:
泵入 5%葡萄糖50ml+利多卡因
300mg 10-40ml/h=1-4mg/min ；
静点 5%葡萄糖500ml+利多卡因
500mg 1-4ml/min=1-4mg/min，
附三补钠
1,补充钠量计算公式:
钠缺少量(克)=(125-测定血钠量)
×公斤体重×0.6÷17
1g氯化钠含钠及氯各为17mmol
2,口服氯化钠纠正低钠血症最安全 1.0 3/日
3,静脉补充时,可用3%氯化钠溶液
10%氯化钠15ml+9%氯化钠35ml
10-20ml/小时泵入
4,在纠正急性低钠血症时
每小时使血钠升高1.0-2.0mol/L为宜,纠正到130mmol/L即可
5,在纠正慢性低钠血症时
每小时使血钠升高0.5mol/L为宜,
纠正到125mmol/L以上即可
6,如血钠上升过慢,可根据心功能
和血容量情况,提高泵入速度或补
钠浓度(如5%或10%)
7,注意事项:治疗原发病;注意补钾、补镁；纠正酸、碱平衡失调；定时化验电解质避免发生高氯性代谢性酸中毒；定时查血糖、肾功能。
附四多巴酚丁胺
泵入方法:生理盐水50ml+3倍公斤体重
多巴酚丁胺 1ml/小时=1ug/kg.min泵入 |
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发表于 2011-3-1 20:37
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南菜园
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发表于 2011-3-3 07:02
