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临床上引起腹痛的病因有多种,如腹部、胸腔、盆腔等的疾病。学员通过本课件的学习,要掌握腹痛的三种发病机制及各自的特点;掌握引起腹痛的各种病因;掌握腹痛的诊断方法,包括病史询问、体格检查及各种辅助检查方法的应用。
腹痛的病因包括腹部疾病、胸腔疾病、盆腔疾病、神经系统疾病及全身性疾病,包括疝气和睾丸扭转。有的腹痛是致命性的,如异位妊娠破裂、脾破裂、主动脉夹层、腹主动脉破裂、心肌梗死。腹痛的核心问题是腹膜**征。
一、概念
急腹症是指病程1 周之内的腹痛,是最常见的急症,占急诊10%,其中需要收住院的病人是18% - 42%,大于65 岁的病人需要住院的约占63%。
腹痛病机制包括内脏性腹痛、躯体性腹痛、反射性腹痛。腹痛的部位包括胸腔、腹腔、盆腔以及全身,见于内科、外科、妇产科等。
孕妇由于怀孕妊娠,子宫增大,或宫外孕导致腹痛;老年人腹痛属于高危问题,他们是腹痛的特殊人群。急诊科约有42%的病人诊断不清,称为非特异性腹痛,推荐对诊断不明的剧烈腹痛应使用麻醉止痛剂。
最常见的急腹症有胆道疾病、患肠梗阻、胰腺炎、肾结石、阑尾炎及胃穿孔。
二、腹痛的机制
可以分为内脏性、躯体性以及反射性三种。
(一)内脏性腹痛
内脏性腹痛是由于内脏梗阻引起的痉挛***痛,发作呈间歇性;由于自主神经支配空腔和实质脏器,因此有自主神经症状。腹部疾患**组织神经,引起恶心、呕吐及出汗等症状,这是急腹症的常见症状,是非特异性的。
内脏器官在胚胎期来自原肠,内脏性腹痛符合胚胎躯干阶段的分布。前肠结构包括胃、十二指肠、肝、胆、胰,引起上腹痛;中肠结构包括小肠、升结肠、阑尾,引起脐周痛;后肠结构包括降结肠、泌尿生殖道,引起下腹痛。上述三种腹痛均位于腹部的中轴线的位置。
内脏性疼痛的临床特点是:定位性差,呈弥漫性;疼痛的部位与压痛相差甚远。内脏性疼痛是阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、肾绞痛等疾病的早期表现。
(二)躯体性腹痛
躯体性腹痛是由躯体感觉神经感知,它支配于壁层腹膜;疼痛的特点是锐痛、持续性疼痛、定位性好。内脏梗阻的后期,病变区常有压痛部位,具有诊断意义。
(三)放射性腹痛
放射性腹痛是指病变器官远处感到疼痛。如横膈下积聚脓液或者血液,可以**横膈,放射到锁骨上区疼痛;宫外孕血液**横膈引起肩部痛。肾绞痛常放射到下腹部、腹股沟或股内侧;阑尾炎是典型内脏性疼痛,可发展成躯体性疼痛。
引起腹痛的机制有哪些?各有何特点?
三、腹痛病因
包括腹腔疾病、胸腔疾病、神经系统疾病及全身性疾病。
(一)腹腔或盆腔疾病
有三类:炎症,如胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、盆腔炎以及腹膜炎;空腔脏器梗阻或破裂,引起空腔脏器梗阻的有胆道、肠道、输卵管;脏器破裂有胃穿孔、肠穿孔;血管性疾病,如缺血性肠病、主动脉夹层、宫外孕。
(二)胸腔疾病
包括ACS(急性冠脉综合症)、主动脉夹层、肺炎、肺栓塞、气胸、食道疾病。食道疾病主要是食道穿孔及反流性食道炎。胸骨后疼痛常见于急性冠脉综合征和食道反流性胃炎,表现跟心绞痛相似,很容易误诊,应该注意。老年人、糖尿病人的感觉神经功能较差,急性冠脉综合症表现不明显,因此40 岁以上的病人一定要做心电图。
(三)代谢性腹痛
最常见的是糖尿病酮症,其他有尿毒症、红斑狼疮、过敏性紫癜、卟啉病、流行性出血热,重金属中毒(铅、砷、***),蜘蛛或蝎子咬伤等。
(四)神经性腹痛
包括带状疱疹、脊柱疾病、脊髓痨危象。
四、诊断
包括病史、体检及辅助检查。
(一)病史
现病史关注腹痛特点和伴随症状。腹痛特点有起病、位置、部位、间歇性还是持续性、疼痛的性质、程度、病程和病情。
起病缓急:发病突然的是胃穿孔、肾绞痛、主动脉夹层、宫外孕、肠系膜动脉栓塞、卵巢滤泡、黄体破裂、卵巢囊肿扭转;发病缓慢的是炎症,如阑尾炎、胆囊炎等。
发病部位是诊断重要的思路,但是不能局限于部位,要进行动态观察。如阑尾炎,它开始上腹痛,或是脐周痛,但是它的压痛点在右下腹,所以应该动态观察。转移性腹痛,如阑尾炎早期的上腹痛消失,转移到右下腹,转移的时间很重要。如果转移到下腹部,上腹痛还是存在,那肯定不是阑尾炎。转移性腹痛常见于化脓性或坏疽性的胆囊炎、胃十二指肠穿、肠道穿孔、肠系膜缺血,甚至宫外孕、后腹膜的水肿。
间歇性或者持续性:壁层腹膜、空腔持续梗阻或扩张引起持续性腹痛;空腔脏器痉挛,如肠梗阻,胆囊结石,呈持续性疼痛。
病程与观察病情是诊断急腹症相当重要的项目。在某一点时间内作出诊断是困难的,要经过一段时间的观察,才能暴露出疾病的规律。对急腹症病人应每隔15 分钟、半小时观察,观察腹痛的部位,腹痛的性质有何变化。如阑尾炎,开始是内脏性的疼痛,上腹绕脐周,一般是4 - 6个小时,然后转移到右下腹痛。
缺血性肠病和睾丸扭转,开始也是缺血性,到最后坏死。
伴随症状有胃肠道症状,泌尿生殖系统症状,盆腔疾病,血管症状和全身疾病。鉴别胃肠道与妇科腹痛很困难,所以要全面询问有关病史,如月经、避孕方式、不育治疗,性生活、性传递、**排泄物以及既往妇产科病史。另外老年人肠系膜缺血、缺血性心脏病、心力衰竭、心肌病、心房颤动、抗凝治疗、外周血管病等则会引起血管症状。
全身性疾病需要将全身检查如常规检查,血常规,尿常规,生化检查,心电图检查联系起来考虑。如贫血、高血压、尿异常,有可能是尿毒症;溶血加上服中药,要考虑铅中毒。腹痛加血小板减少、蛋白尿,就要考虑红斑狼疮;腹痛加关节痛,蛋白尿、淀粉酶增高,有可能是过敏性紫癜。
既往史最常见的疾病是溃疡病和胆道疾患。另外也要考虑服药史,既往住院或手术史。
(二)体格检查
体格检查一定要查,检查要整体性,上下左右都要查;胸部、腹股沟、脊柱(特别是老年人),先听诊后触诊。触诊要引起病人疼痛。
听诊是听肠鸣音和总血管杂音。肠鸣音包括亢进,减弱或消失。亢进包括气过水声,提示肠梗阻;减弱或者消失,提示穿孔及肠梗阻;消失提示腹膜炎,但腹膜炎并非全部消失,有不能否认。
体格检查要重点检查触诊、压痛点、肌紧张、反跳痛。
腹膜炎性质不同,肌紧张程度不同。腹膜炎可分为化学性,细菌性,结核性和血性。化学性最严重,提示胃穿孔(板样腹);细菌性有肌紧张;结核性是软中有硬,硬中有软;血性腹膜炎无肌紧张。
腹膜**征是腹痛的核心,但“无”不能排除。
症状与体征不成比例:出血性肠病,主动脉夹层,肾绞痛,胰腺炎和卟啉病。
(三)辅助检查
包括常规检查,生化检查,特异性检查,心电图,B超,腹平片,CT。
听诊的各项变化有何诊断意义?
临床上引起腹痛的病因有多种,腹痛机制有内脏性、躯体性及放射性三种;造成腹痛的病因有腹腔疾病、胸腔疾病、盆腔疾病等。在腹痛的诊断过程中要注意仔细询问病人的病史,要进行仔细的体格检查,并且要结合辅助检查手段进行确诊。 |
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