腹痛经常误诊 强烈推荐

公**秋

临床上引起腹痛的病因有多种，如腹部、胸腔、盆腔等的疾病。学员通过本课件的学习，要掌握腹痛的三种发病机制及各自的特点；掌握引起腹痛的各种病因；掌握腹痛的诊断方法，包括病史询问、体格检查及各种辅助检查方法的应用。





腹痛的病因包括腹部疾病、胸腔疾病、盆腔疾病、神经系统疾病及全身性疾病，包括疝气和睾丸扭转。有的腹痛是致命性的，如异位妊娠破裂、脾破裂、主动脉夹层、腹主动脉破裂、心肌梗死。腹痛的核心问题是腹膜**征。


一、概念  

急腹症是指病程1 周之内的腹痛，是最常见的急症，占急诊10%，其中需要收住院的病人是18% - 42%，大于65 岁的病人需要住院的约占63%。
腹痛病机制包括内脏性腹痛、躯体性腹痛、反射性腹痛。腹痛的部位包括胸腔、腹腔、盆腔以及全身，见于内科、外科、妇产科等。
孕妇由于怀孕妊娠，子宫增大，或宫外孕导致腹痛；老年人腹痛属于高危问题，他们是腹痛的特殊人群。急诊科约有42%的病人诊断不清，称为非特异性腹痛，推荐对诊断不明的剧烈腹痛应使用麻醉止痛剂。
最常见的急腹症有胆道疾病、患肠梗阻、胰腺炎、肾结石、阑尾炎及胃穿孔。
二、腹痛的机制  
可以分为内脏性、躯体性以及反射性三种。
（一）内脏性腹痛
内脏性腹痛是由于内脏梗阻引起的痉挛***痛，发作呈间歇性；由于自主神经支配空腔和实质脏器，因此有自主神经症状。腹部疾患**组织神经，引起恶心、呕吐及出汗等症状，这是急腹症的常见症状，是非特异性的。
内脏器官在胚胎期来自原肠，内脏性腹痛符合胚胎躯干阶段的分布。前肠结构包括胃、十二指肠、肝、胆、胰，引起上腹痛；中肠结构包括小肠、升结肠、阑尾，引起脐周痛；后肠结构包括降结肠、泌尿生殖道，引起下腹痛。上述三种腹痛均位于腹部的中轴线的位置。
内脏性疼痛的临床特点是：定位性差，呈弥漫性；疼痛的部位与压痛相差甚远。内脏性疼痛是阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、肾绞痛等疾病的早期表现。
（二）躯体性腹痛
躯体性腹痛是由躯体感觉神经感知，它支配于壁层腹膜；疼痛的特点是锐痛、持续性疼痛、定位性好。内脏梗阻的后期，病变区常有压痛部位，具有诊断意义。
（三）放射性腹痛
放射性腹痛是指病变器官远处感到疼痛。如横膈下积聚脓液或者血液，可以**横膈，放射到锁骨上区疼痛；宫外孕血液**横膈引起肩部痛。肾绞痛常放射到下腹部、腹股沟或股内侧；阑尾炎是典型内脏性疼痛，可发展成躯体性疼痛。

   
引起腹痛的机制有哪些？各有何特点？
  

三、腹痛病因  
包括腹腔疾病、胸腔疾病、神经系统疾病及全身性疾病。
（一）腹腔或盆腔疾病
有三类：炎症，如胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、盆腔炎以及腹膜炎；空腔脏器梗阻或破裂，引起空腔脏器梗阻的有胆道、肠道、输卵管；脏器破裂有胃穿孔、肠穿孔；血管性疾病，如缺血性肠病、主动脉夹层、宫外孕。
（二）胸腔疾病
包括ACS（急性冠脉综合症）、主动脉夹层、肺炎、肺栓塞、气胸、食道疾病。食道疾病主要是食道穿孔及反流性食道炎。胸骨后疼痛常见于急性冠脉综合征和食道反流性胃炎，表现跟心绞痛相似，很容易误诊，应该注意。老年人、糖尿病人的感觉神经功能较差，急性冠脉综合症表现不明显，因此40 岁以上的病人一定要做心电图。
（三）代谢性腹痛
最常见的是糖尿病酮症，其他有尿毒症、红斑狼疮、过敏性紫癜、卟啉病、流行性出血热，重金属中毒（铅、砷、***），蜘蛛或蝎子咬伤等。
（四）神经性腹痛
包括带状疱疹、脊柱疾病、脊髓痨危象。
四、诊断  
包括病史、体检及辅助检查。
（一）病史
现病史关注腹痛特点和伴随症状。腹痛特点有起病、位置、部位、间歇性还是持续性、疼痛的性质、程度、病程和病情。
起病缓急：发病突然的是胃穿孔、肾绞痛、主动脉夹层、宫外孕、肠系膜动脉栓塞、卵巢滤泡、黄体破裂、卵巢囊肿扭转；发病缓慢的是炎症，如阑尾炎、胆囊炎等。
发病部位是诊断重要的思路，但是不能局限于部位，要进行动态观察。如阑尾炎，它开始上腹痛，或是脐周痛，但是它的压痛点在右下腹，所以应该动态观察。转移性腹痛，如阑尾炎早期的上腹痛消失，转移到右下腹，转移的时间很重要。如果转移到下腹部，上腹痛还是存在，那肯定不是阑尾炎。转移性腹痛常见于化脓性或坏疽性的胆囊炎、胃十二指肠穿、肠道穿孔、肠系膜缺血，甚至宫外孕、后腹膜的水肿。
间歇性或者持续性：壁层腹膜、空腔持续梗阻或扩张引起持续性腹痛；空腔脏器痉挛，如肠梗阻，胆囊结石，呈持续性疼痛。
病程与观察病情是诊断急腹症相当重要的项目。在某一点时间内作出诊断是困难的，要经过一段时间的观察，才能暴露出疾病的规律。对急腹症病人应每隔15 分钟、半小时观察，观察腹痛的部位，腹痛的性质有何变化。如阑尾炎，开始是内脏性的疼痛，上腹绕脐周，一般是4 - 6个小时，然后转移到右下腹痛。
缺血性肠病和睾丸扭转，开始也是缺血性，到最后坏死。
伴随症状有胃肠道症状，泌尿生殖系统症状，盆腔疾病，血管症状和全身疾病。鉴别胃肠道与妇科腹痛很困难，所以要全面询问有关病史，如月经、避孕方式、不育治疗，性生活、性传递、**排泄物以及既往妇产科病史。另外老年人肠系膜缺血、缺血性心脏病、心力衰竭、心肌病、心房颤动、抗凝治疗、外周血管病等则会引起血管症状。
全身性疾病需要将全身检查如常规检查，血常规，尿常规，生化检查，心电图检查联系起来考虑。如贫血、高血压、尿异常，有可能是尿毒症；溶血加上服中药，要考虑铅中毒。腹痛加血小板减少、蛋白尿，就要考虑红斑狼疮；腹痛加关节痛，蛋白尿、淀粉酶增高，有可能是过敏性紫癜。
既往史最常见的疾病是溃疡病和胆道疾患。另外也要考虑服药史，既往住院或手术史。
（二）体格检查
体格检查一定要查，检查要整体性，上下左右都要查；胸部、腹股沟、脊柱（特别是老年人），先听诊后触诊。触诊要引起病人疼痛。
听诊是听肠鸣音和总血管杂音。肠鸣音包括亢进，减弱或消失。亢进包括气过水声，提示肠梗阻；减弱或者消失，提示穿孔及肠梗阻；消失提示腹膜炎，但腹膜炎并非全部消失，有不能否认。
体格检查要重点检查触诊、压痛点、肌紧张、反跳痛。
腹膜炎性质不同，肌紧张程度不同。腹膜炎可分为化学性，细菌性，结核性和血性。化学性最严重，提示胃穿孔（板样腹）；细菌性有肌紧张；结核性是软中有硬，硬中有软；血性腹膜炎无肌紧张。
腹膜**征是腹痛的核心，但“无”不能排除。
症状与体征不成比例：出血性肠病，主动脉夹层，肾绞痛，胰腺炎和卟啉病。
（三）辅助检查
包括常规检查，生化检查，特异性检查，心电图，B超，腹平片，CT。

   
听诊的各项变化有何诊断意义？
  

   
  临床上引起腹痛的病因有多种，腹痛机制有内脏性、躯体性及放射性三种；造成腹痛的病因有腹腔疾病、胸腔疾病、盆腔疾病等。在腹痛的诊断过程中要注意仔细询问病人的病史，要进行仔细的体格检查，并且要结合辅助检查手段进行确诊。

k****a

谢谢看见阿时空裂缝

徐*俯

学习了，临床上是要认真一点，掌握多一点知识。临床上引起腹痛的病因有多种，腹痛机制有内脏性、躯体性及放射性三种；造成腹痛的病因有腹腔疾病、胸腔疾病、盆腔疾病等。这些就很重要。

郑*东

楼主说推荐对诊断不明的剧烈腹痛应使用麻醉止痛剂？

公**秋

回复 4# 郑少东


    这篇东西是 北京大学人民医院急诊科 楼滨城 写得。
我们大多数人都认为在诊断未明的急性腹痛且不能乱下止痛药，原因是担心掩盖了病情反而对患者不利。
     但此处。楼滨城主任认为对急性剧烈疼痛，但经过排除一些常见病引起的剧烈腹痛之外，依旧找不到病因的剧烈腹痛，应该使用麻醉性止痛药，**可以用。
    这是一个新的东西，有人赞同有人反对，我个人觉得是可以理解的。比如急性阑尾炎，异位妊娠，主动脉夹层，急性冠脉综合症，肺栓塞，肠系膜动脉栓塞，肠梗阻等等这些我们可以考虑到的能够引起强烈腹痛的疾病都已排除，这是需要一定时间的，如果病人依旧疼痛剧烈，而不采取任何治疗措施的话，病人极有可能休克等等。
      当然，也欢迎楼下的朋友有不同意见提出，大家共同学习。

E****p

真是长见识了，多谢你的帖子！

8****9

长见识了，多谢你的帖子