我的门诊记录

联**风 · 发表于 2011-1-18 11:49

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2011年1月17日

患者刘某，女，63岁，主诉咳嗽三个月，有痰，口干，口苦，胸闷，便干，睡眠差，夜间盗汗，舌红，苔白腻，脉沉

看到这个病人，第一印象是有少阳症，因为有口干，口苦和胸闷的症状，但咳嗽三个月了，病人也吃过很多药了，如何来辩证咳嗽的性质呢，脑子里当时转过几张方子，小柴胡合半夏厚朴，好像不合适，清燥救肺汤，病人也好像没有阴虚的症候，麦门冬汤，当时病人并没有咳嗽，不能肯定有咳逆上气的表现，于是细细是问病人的咳嗽情况，痰的性质，正好病人开始咳嗽，是咳声比较剧烈，痰颜色稀白，量多，于是我心里有底了，问病人，有没有流鼻涕，病人说有，清鼻涕，刚才忘了说了，于是诊断清楚，少阳阳明合病兼有水饮，小柴胡汤合并苓甘五味姜辛夏杏汤

柴胡12 黄芩10 清半夏15 党参10 茯苓15 五味子10 细辛10 杏仁10 苏子10 炙甘草6 干姜6 大枣4 生石膏45 厚朴10 七剂

病人今天早晨打电话说，一夜未咳，早起又咳嗽了一阵，嘱病人继续服药。

待续...............

济**虫 · 发表于 2011-1-18 12:08

***应该多些这样的日志。

w****i · 发表于 2011-1-18 12:42

四逆散和金水六君煎加地龙，神曲，麦芽。

飞*魏 · 发表于 2011-1-18 12:49

回复 1# 联想的风

热象不是很明显，为何要用石膏！

a****4 · 发表于 2011-1-18 13:37

个人觉得，止嗽散酌加防风、荆芥等祛风药或者三拗汤加减即可。有点不明白为何***里很多人动不动就用《伤寒论》的辨证方法来诊断。。。。

联**风 · 发表于 2011-1-18 15:02

回复联想的风

热象不是很明显，为何要用石膏！
飞针魏发表于 2011-1-18 12:49

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伤寒论第201条：阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；但浮者，必盗汗出。

病人有明显的盗汗、大便干的情况。

联**风 · 发表于 2011-1-18 15:04

个人觉得，止嗽散酌加防风、荆芥等祛风药或者三拗汤加减即可。有点不明白为何***里很多人动不动就用《伤寒 ...
a66895344 发表于 2011-1-18 13:37

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病人咳嗽三个月，用过止嗽散，也用过杏苏散。无效

我也有点不明白，为什么不能用伤寒的六经辨证？

飞*魏 · 发表于 2011-1-18 15:50

阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。

怎知是阳明病？胃家实是阳明病，烦热汗渴是阳明病，脉洪大是阳明病。阳明病都必须有烦热汗渴和脉洪大，胃家实吗？不一定，如果是那样，疾病就太典型，太标准，太规范，太简单了。疾病有轻重，有缓急，有初发久发，有急性慢性，有早期晚期。病邪有多有少，有强有弱，有生有死，有繁殖增殖，有衰老死亡，有潜伏不动，有暴发流行。人的体质则更多差异，有男有女，有老有少，有强有弱。诸多种种组合，则人有千差万别，病有千奇百怪。张仲景深悟此机，故在少阳篇中告诫，但见一症，不必悉俱，就是只见一症，也可以确定，也可以诊断，也可以治疗，也可以用药。但见一症，一定要熟知机理，才不致有误。

此处的阳明病就是症虽不全，但能确定，症不但不全，还有许多不是阳明的表现，脉浮而紧，是太阳的脉，阳明病出现太阳脉是何故，该当如何解释？这是证在阳明，脉在太阳，是太阳病转为阳明，尚未转完，尚在过程之中，行进的过程。以自然界论，太阳的升起，8-9时是初起，是太阳，12时是中午，是正阳，是阳明，太阳到正阳，是必经的，行至10-11时，半太阳，半正阳，病同此理，以长度论，病总长为一寸,入得阳明半寸,留在太阳半寸,是病之未入完也,骑跨两阳之势,故有阳明之证,太阳之脉.浮紧是标准的太阳脉,当有汗之时,则只浮不紧,因为寒凝而紧,寒化溶则松,脉不紧则皮不紧,皮不紧则汗开.但汗开不是盗汗,而是自汗,盗汗属阴,至少也是半阴半阳,是少阳,而不是太阳阳明。

太阳入阳明,无非风与寒也,未入完者,太阳经中剩余的部分也一定是风与寒,风证有汗,汗出则微寒,微寒则脉迟，治风宜桂枝汤。寒证则无汗，寒闭则气闭，气闭则喘闷，治寒宜麻黄汤。

飞*魏 · 发表于 2011-1-18 16:01

本帖最后由飞针魏于 2011-1-18 16:02 编辑

只可惜这病人年老，还有脉沉。沉兼什么脉，细、弦、弱、滑、涩等等。沉取有力还是无力，从上面的资料中没有得到答案。病性就不好定。

s****8 · 发表于 2011-1-18 16:06

有没有可能是湿温呢，舌苔白腻，胸闷不畅，口干，病人说有清涕，是不是能流出来呢，还是粘附在里，抽嚏不出呢？湿证与水饮如何区分？

r**u · 发表于 2011-1-18 16:38

回复 10# suannai78

為何會覺得是溫病？
患者熱象並不明顯啊！

另，
很同意8樓的意見！

联**风 · 发表于 2011-1-18 16:49

欢迎大家畅所欲言。

我的诊断依据是：病人久咳，同时没有明显的恶寒，头疼，身疼等表证，精神不错，也没有明显的里虚寒的症候，同时口苦、咽干，胸闷，有明显的少阳的症候，又兼见大便干，盗汗（根据伤寒论201条，我的老师认为是阳明热盛），所以用少阳的小柴胡汤加清阳明热的石膏，因为久咳又有水饮（脉沉印证了水饮），选用了金匮的苓甘五味姜辛杏汤（借鉴黑糊糊版主的经验）。

我临床习惯用方证来指导用药，不愿用繁杂的病机去考虑问题，伤寒方也好，后世方也罢，都有一个严格是适应症，找到了也就会用了。

继续学习中，欢迎大家继续赐教。

卧**虫 · 发表于 2011-1-18 17:30

我可能会用小柴胡合温胆汤
看样子跟版主的差距还很明显

s****8 · 发表于 2011-1-18 17:31

期待回馈，无论有效无效。

二**神 · 发表于 2011-1-18 20:22

本例病症辩证分析不是很全面 [主诉咳嗽三个月，有痰，口干，口苦，胸闷，便干，睡眠差，夜间盗汗，舌红，苔白腻，脉沉] 咳嗽3个月、口干需慢性咳嗽，按中医角度分析为：津伤肺燥；有痰但痰没有定性，是清痰还是黄痰还是脓痰？定性不清；夜间盗汗，舌红，是阴虚的表现，苔白腻、脉沉是湿盛于里的表现，这样不是有矛盾吗？纯需个人观点，还请大家赐教。

h****u · 发表于 2011-1-18 22:10

回复 1# 联想的风
少阳、阳明合病，但热象不太显著，不如大柴胡汤加减。
柴胡15g黄芩12g桂枝12g清半夏15g陈皮9g茯苓15g天花粉15g生白芍12g生姜5片，枳实12g生大黄（后下）10g生黄芪30g炙甘草10g

a****7 · 发表于 2011-1-18 22:10

5楼
发表于 8 小时前 | 只看该作者
个人觉得，止嗽散酌加防风、荆芥等
哪有表证为何用荆芥防风麻黄

张****t · 发表于 2011-1-18 22:42

我有和15楼一样的疑惑，患者年龄较大，又是久病，应考虑津伤的可能，用这么大量的石膏是否欠妥？大便干用滋阴药不行吗？望楼主赐教。

飞**1 · 发表于 2011-1-18 22:56

楼主和16楼用药量都偏大，<还从没有这样用过

飞**1 · 发表于 2011-1-18 23:02

阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。

怎知是阳明病？胃家实是阳明病，烦热汗渴是阳明病 ...
飞针魏发表于 2011-1-18 15:50

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分析的很透彻

s****u · 发表于 2011-1-18 23:07

余会式用止嗽散合三子养亲汤加麦冬，枣仁

邯**士 · 发表于 2011-1-18 23:41

看似脾虚运化不力，是否去柴胡、黄芩、石膏，加陈皮、苍术（平胃散）。半夏需要生品才有效，且量30克以上才好。仅供参考！

联**风 · 发表于 2011-1-19 00:06

楼主和16楼用药量都偏大，还从没有这样用过
飞雪11 发表于 2011-1-18 22:56

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如果化饮的话，细辛用量小了根本起不到作用，我临床最多可以用到30克，当然是在辨证准确的情况下，而石膏，我的老师给12岁的孩子都可以用到100克。

联**风 · 发表于 2011-1-19 00:08

回复联想的风
少阳、阳明合病，但热象不太显著，不如大柴胡汤加减。
柴胡15g黄芩12g桂枝12g清半夏15g陈 ...
huangshifu 发表于 2011-1-18 22:10

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小柴胡加石膏是胡希恕老师治疗少阳阳明合病很常用的方子，相对比大柴胡要稳妥，此病人腹部不硬，没有大柴胡的指证

联**风 · 发表于 2011-1-19 00:11

看似脾虚运化不力，是否去柴胡、黄芩、石膏，加陈皮、苍术（平胃散）。半夏需要生品才有效，且量30克以上才 ...
邯郸居士发表于 2011-1-18 23:41

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病人饮食挺好，如果去柴胡、黄芩，如何解决口苦、咽干、胸闷的问题呢，病人的痰液清稀，是水饮上冲，跟水湿是两种概念。
至于半夏，我曾经给一个朋友开过生半夏，不过他跑遍了半个北京城也没找到，呵呵

联**风 · 发表于 2011-1-19 00:14

我可能会用小柴胡合温胆汤
看样子跟版主的差距还很明显
卧鼠藏虫发表于 2011-1-18 17:30

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我开始也这么考虑过，用小柴胡加杏苏散，但病人咳嗽的痰是稀薄的，很明显的水饮，我就改成苓甘五味姜辛杏汤了

联**风 · 发表于 2011-1-19 00:41

余会式用止嗽散合三子养亲汤加麦冬，枣仁
sgnaonu 发表于 2011-1-18 23:07

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一直不太会用止嗽散，对于凉燥这个词的领悟不深，不知具体的应用症候是什么，愿闻其详。

联**风 · 发表于 2011-1-19 00:46

我有和15楼一样的疑惑，患者年龄较大，又是久病，应考虑津伤的可能，用这么大量的石膏是否欠妥？大便干用滋 ...
张涛ngzt 发表于 2011-1-18 22:42

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患者虽然年龄大，但体质尚可，每天早晨出去健身；病虽久，但病位仍在表里之间，并未陷入阴证；虽有阳明热症，但并未出现津液伤的表现（口干但饮水不多），而且有水饮的指征，用45克石膏的量并不大，很多药的量需要自己去尝试才知道是否超量呢。

h****u · 发表于 2011-1-19 21:10

本帖最后由 huangshifu 于 2011-1-19 21:12 编辑

回复 19# 飞雪11
哈哈，也许吧。不过以现在的药物质量，轻用则多数好得很慢，现在如果用宋朝至中华人民共和国成立前中医的药量，估计能生存的没几个。倒是有一样好处，病人慢慢地好，调个十天本月还在继续调理中——俗称慢郎中。

飞**1 · 发表于 2011-1-19 21:42

回复 23# 联想的风

石膏量大对症的话，还可以理解，细辛就绝不敢那么用了，一般用3克

[临床经验] 我的门诊记录

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