这个病人该如何手术？

l****u · 发表于 2011-1-13 21:39

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患者男性，56岁，有房颤病史，长期服用阿司匹林，本次因摔伤入院，保守治疗10天后神志意识障碍进行性加重，由清醒转为淡漠
复查示右颞顶部亚急性硬膜下血肿、额叶脑内血肿等，中线移位明显，大家看看该如何手术？
（现患者术后5天，GCS计分15分，无头痛头晕等不适，术后片子改日再行上传）

s****7 · 发表于 2011-1-13 23:15

第一，从复查的片子上看，脑内血肿已部分吸收，周围形成水肿带，单纯此血肿完全可以保守治疗。
第二，病人的神经症状是由硬膜下积液引起，CT所见中线偏移，侧脑室受压消失
第三，手术治疗，采用钻孔引流术，
长期应用阿司匹林，住院十天了，肯定住院后没再应用吧，那就没关系了，一般停用七天以上没问题。

k****6 · 发表于 2011-1-13 23:18

本帖最后由 kdwk2006 于 2011-1-13 23:19 编辑

　　一、根据１．患者男性，56岁，有房颤病史，长期服用阿司匹林；２．因摔伤入院；３．入院时头颅ＣＴ提示双侧额叶脑挫裂伤，右侧额叶脑内血肿，右侧侧脑室前角受压，中线居中，诸脑池显示良好，小脑幕缘有硬膜下血肿。入院时头颅情况诊断应为：１．脑挫裂伤（双额叶）　右额叶脑内血肿、２．硬膜下血肿。
　　二、根据：１．保守治疗10天后神志意识障碍进行性加重，由清醒转为淡漠；２．入院１０天复查示右侧额叶脑内血肿淡化无增多，右侧颞顶出现新月形低密度影，内混杂少血高密度影，相邻脑组织受压，中线向对侧移位，环池、鞍上池、右侧侧裂池及右侧脑沟受压明显，中线移位明显。应增加诊断为右侧创伤性张力性硬膜下积液，有脑疝前期表现。
　　三、关于处理：我认为应该针对右侧张力性硬膜下积液，即行右侧钻孔引流术，可不处理右侧额叶脑内血肿，虽然血肿也不算少，但不至于影响意识情况。术后需要强调的是抗癫痫。
　　拙见，还请大家指教！

t****s · 发表于 2011-1-14 08:39

本帖最后由 thalamus 于 2011-1-14 08:48 编辑

楼上两位都认为是硬膜下积液，我考虑应该还是亚急性硬膜下血肿，理由如下：

1. 患者年龄56岁，明确外伤史
2. 伤后CT示右侧有薄层硬膜下血肿
3. 10天后CT复查右侧骨板下新月形混杂密度，低密度为主（但明显高于脑脊液密度），其内有高密度影。

综上，右侧硬膜下应为液化不完全的亚急性硬膜下血肿。

治疗：

1. 手术与否：有明确手术指征，压力主要来自于右侧硬膜下血肿，因此应针对主要压力来源为主。
2. 术式选择：开颅或钻孔，二选一。
3. 如何来选：开颅和钻孔的优缺点不再赘述。该例可以考虑钻孔，但根据CT在术前无法确认硬膜下血肿的液化程度，即是否单纯钻孔引流一定能解决问题。如何决策要根据病人情况和家属意见来确定。
（1）首先对患者总体情况做个评估，评估依据ASA分级或ACC/AHA分级。开颅手术需全麻，手术时间长，更应注意术前评估。如果患者只是单纯房颤，ASA可能<III级，或ACC/AHA属于低危，可能影响不大。
（2）和家属谈话，如果医生倾向于钻孔，一定要谈到开颅的可能性。
（3）手术时做好两手准备，如果选择先钻孔，最好画出开颅用的额颞切口线，然后在大切口线上选钻孔用的直切口，一旦术中钻孔后发现液化不好，引流出的液化血量较少，可以立刻掀单子改全麻插管开颅。当然如果引流出的液化血量较多，可以置管回房观察，待复查CT后再决定是否需要再次手术。因此术前一定和家属把这些可能和选择都谈清，取得家属理解后，选择手术方式。（我按上述原则处理过一个慢性硬膜下血肿的病人，那个病人可能是我科为数不多的几个需开颅做的慢性硬膜下血肿的第一个，等有时间我找找片子传上来）。如果额颞开颅手术，骨瓣在额部尽量偏低一些，可以根据术中所见顺便把额叶脑内血肿清除。

k****6 · 发表于 2011-1-14 19:06

　　亚急性硬膜下血肿指伤后4天--3周内的血肿。典型的CT表现是颅骨内板下方新月形高密度、等密度或混杂密度区。较早期，血肿密度与急性期相似呈高密度。由于血红蛋白不断溶解、吸收，血肿密度逐渐减低，大约伤后1--2周可变为等密度。CT仅表现灰白质界面内移，脑沟消失，脑室变形，中线结构向健侧移位。随着红细胞崩解，细胞碎片及血块沉积于血肿下方，血肿呈混杂密度，上部为低密度，下部为高或等密度。
　　结合本病人CT表现，我仍坚持右侧为硬膜下积液。患者入院时的CT提示右侧颞顶部确实存在薄层急性硬膜下血肿，经保守治疗后右侧硬膜下出现新月形低密度影，靠近中颅窝处也的确混杂有稍高密度影，我考虑为硬膜下的脑脊液稀释原先的急性硬膜下血肿造成的现象。术中可见到硬膜下腔有稀薄的血性脑脊液流出，而非典型的亚急性硬膜下血肿。
　　不过还是期待楼主尽快把术中所见告诉大家，以明确大家的疑惑。

l****u · 发表于 2011-1-16 20:52

经手术证实：该患者为亚急性硬膜下血肿，颞叶侧裂附近为果酱样固态血肿，其余为液态血肿。
术前手术思路：手术尽量小作，手术时做好两手准备，画出开颅用的额颞切口线，然后在大切口线上颞叶固态血肿部分选钻孔用的弧形斜切口，扩成一直径约2.5cm小骨窗，彻底清除固态血肿后，一并清除液态血肿，残腔冲洗赶紧，后见脑压不高，波动良好，就没再处理额叶血肿，如果清除血肿后脑压仍高或者血肿清除不理想时，考虑改全麻骨瓣开颅，现患者恢复良好，准备今日出院。
附术后第一天复查的CT片

k****2 · 发表于 2011-1-19 17:13

好像大家都不太主张去动额叶的那块血肿

z****0 · 发表于 2011-1-20 11:12

都这么多天了，额部的血肿也有明显吸收了，还动它干嘛。

l****2 · 发表于 2011-2-8 20:26

楼主处理太恰当了

天**者 · 发表于 2011-2-10 08:48

详细的病例资料，细致的手术设计，治疗后的反思，是我们神经外科医生成长的必经之路

w****3 · 发表于 2011-2-22 18:49

亚急性硬膜下血肿钻孔引流冲洗术

l****r · 发表于 2011-2-23 13:10

积液与血肿的鉴别可以行MRI检查！根据经验，当然楼主手术也证实是血肿！很多经验证明，额叶挫裂伤能够不手术就不要勉强手术！病人精神症状癫痫可能出现。手术后尽量少用脱水剂，适当补液促进脑复张，该病人术后管理可能比较麻烦，其他专业协同治疗比较多，相信楼主已经治疗成功！

[颅脑损伤] 这个病人该如何手术？

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