【病例讨论】是癔症性精神病还是分裂症？？？

t****5

患者XXX，女，36岁，农民，黑龙江省XX县，汉族，初中文化。

现病史；该病人于１８岁时因婚姻问题缓慢起病，当时表现失眠，发脾气，胡说，凭空视物。曾住我院治疗，诊断为癔症性精神障碍，给予氯丙嗪治疗，治疗效果好。，半个月后出院。出院后间断服药，病情时好时坏，间歇期尚能正常生活。近三天病情加重，表现为两夜未睡，自言自语，胡说，说她的丈夫有外遇，和她们屯里的一个女的有不正常关系；周围人都害他，拿青龙石压她的胸口；自己胸闷，是有人用小人扎她，为此到邻居家打骂邻居；并说自己的女儿不是自己亲生的，是别人的。在家又哭又闹，尤其丈夫送来我院，门诊以“癔症”第二次收入院。

既往史；健康。

家族史：阴性。

个人史：平素性格内向，孤僻，人际关系差。

精神检查：意识清，接触一般，答话欠切题，思维内容散漫，荒谬。称在家时偷杀了别人家的鸡，喝了鸡血自己该千刀万剐；又称邻居人故意坏她，往她家房子上压青龙石；认为给她看病的医生要害她；周围人都议论她；认为丈夫有外遇，和多个女人有不正常关系，称能通过打雷感觉到并通过海市蜃楼看见；家里的大棚是个监视器，在监控她的一举一动；情感反应平淡，对自己说的内容没有相应的情感体验，对治疗无要求，无自知力。

诊断；检查中病人存在关系妄想，被害妄想，嫉妒妄想，影响妄想，这些大大超出癔症的范畴，故考虑精神分裂症偏执型。

治疗：给予氯丙嗪治疗。

预后：病人起病早，缓慢起病，病程达１８年，病情时好时坏，平素性格内向孤僻，社会功能受损，综上预示预后不良。


讨论要点：
    1、病人思维尚散漫，但都与实际无太大联系，均是迷信色彩的亚文化妄想，病人病程达１８年，现在仍未衰退，不可排除癔症性精神病的诊断，但从病人条件等多方面考虑，可先不改变精神分裂症的诊断，待观察。你是怎么看待这个病人的诊断？？

    2、对治疗情况你有什么见解呢？？

    3、还需要了解那些问题？？

提示：
  １）、详细向病人家属了解病人这１８年的情况？？
  ２）、停用氯丙嗪，改用氯氮平合并醒脉通治疗？？
   3）、观察病人治疗情况，和病情变化，定期会诊？？？　

t****5

大家讨论发言，各抒己见，我随时跟踪更新，最后会总结的！！！
希望共同进步！！！

h****x

楼主，你好！

我觉得这个病人为什么要考虑癔症呢？癔症精神病也不恰当（可能是第一次患者发病，表现并不充分，所以误诊吧，随着时间的推移，症状明显起来）

癔症的诊断一般是不随便下的，除非依据很充分

癔症精神障碍系由于明显的心理因素，如生活事件，内心冲突或强烈的情绪体验，暗示等引起。临床主要表现为意识状态改变、情绪暴发、遗忘、身体障碍等。其症状表现可具有做作、夸大和富有情感色彩等特点，可因暗示诱发或消失；有反复发作倾向。多认为文化落后地区患病率较高，发病年龄多在16－35岁之间，少数病人超过40岁，女性多于男性

我考虑：1.诊断为：精神分裂症
偏执型

依据：病程较长，典型的被害妄想、嫉妒妄想、被监视感、关系妄想，第一次发病，患者应该存在幻视，但是近几次住院楼主就没有提及幻觉方面的表现了，是患者没有被引出，还是楼主忘记写了，楼主说明一下。

2.患者性格内向、孤僻，不喜欢与人相处，说明患者的社会适应能力明显下降。而且患者没有明显的间歇期

3.患者既往史：健康。而且患者入院前没有受过外伤，头部也无外伤，应该可以排除躯体疾病所导致的精神障碍。

关于治疗方面，患者夜间睡眠差，应该使用一些镇静睡眠的药物，氯丙嗪、氯氮平、奋乃静等均可。

如果患者血象正常的话，可以使用氯氮平治疗，白天可以使用改善认知的药物治疗，比如利培酮、舒比利、阿力哌唑等。

（我们是一个二甲综合医院精神科，我们用药受到很多的限制，所以你们所用的什么奥氮平之类的药物我们很少用）

以上是我的一些见解，有不足，希望大家批评指正）

f****a

没啥补充的，楼上说的很全面了

y****2

同意3楼的诊断。
对于医院第一次诊断我想谈谈我的看法：第一次入院时，病人即表现为失眠、发脾气、胡说、幻视等症状，应该可以考虑为情感性精神障碍（有精神病性症状的躁狂症）或轻度的精神分裂症。
第二次的诊断，我认为根据病人的表现已及各种形式的妄想存在，诊断为偏执型精神分裂症的可能性应该更大。

马*驹

对于此病例，发表一下个人浅见。
诊断：精神分裂症。
诊断分析：患者无明显诱因于青年期缓起精神失常，临床具有思维、情感、知觉方面的障碍，精神活动不协调，无意识及智能障碍，病情迁延，临床应考虑精神分裂症的诊断。本病例同时具备下列诊断标准：
症状学标准：
1.幻视：患者凭空视物，并有自言自语，不能排除幻听。
2.妄想：患者存在关系妄想如患者认为周围人都在议论她；存在被害妄想如患者认为邻居人故意坏她，往她家房子上压青龙石、认为给她看病的医生要害她；存在嫉妒妄想如患者认为丈夫有外遇，和多个女人有不正常关系；存在物理影响妄想如认为家里的大棚是个监视器，在监控她的一举一动；非血统妄想如认为自己的女儿不是亲生的。
3.情感障碍：情感平淡。
4.被控制体验：认为家里的大棚可以监控他的一举一动。
5.思维联想障碍：患者思维松弛。
严重程度标准：
1.患者不能参加正常的工作与生活，社会功能受损；
2.无求治欲望，否认有病，无自知力。
病程标准：
病程迁延18年。
排除标准：
1.无协调性病理优势性感谢，故排除情感性精神障碍。
2.病史无躯体疾患，查体无异常体征，排除脑器质疾病和躯体疾病伴发的精神障碍。（该患者需要进一步检查，排除器质性疾病引发的精神障碍）
3.发病前虽有婚姻诱因，但发病与诱因之间无明显相关，故排除心因性精神障碍。
4.妄想不系统、不固定，可排除偏执性精神病。
5.对于癔症性精神病患者病前有明确情感诱因，可以反复出现幻想性生活情节与片断的幻觉、意识朦胧，临床表现有夸张和表演色彩；病程上可有短暂的间歇期，可有躯体障碍；自知力不充分。由此可见，此病例与此不符，故排除癔症性精神病。
治疗：
患者如果以前持续使用氯丙嗪，可以加量至治疗量继续给予使用；若氯丙嗪给予足量、足疗程无效，可考虑换用氯氮平等其他抗精神病药物。

琴*杨

1、支持前面各位同道精神分裂症的诊断。
2、患者妄想的内容往往和其文化背景有相关性，这一患者出现大量的与迷信有关的妄想内容就是这一特点的显示。
3、对于病史中描述近三天患者症状加剧，表现出乱语认为丈夫有外遇、周围人害她等症状，在入院后的精神检查是否能进一步明确这些症状具体已经存在了多长时间？

s****8

根据楼主提供的病史。
诊断考虑为：精神分裂症。
依据：患者有思维障碍：关系妄想，被害妄想，嫉妒妄想，影响妄想，情感障碍：情感平淡等
排除诊断：由于癔症主要是发病前有明显诱因，并且在一定的环境状况下诱发。
治疗建议首选非典型抗精神病药物（由于患者以阳性症状为主建议用：维思通等）

龙*虎

学习了，从事精神病专业十几年终于找到家了

s****3

支持楼上诸位同道 还是考虑分裂症 病人缓慢起病 思维松散 内容荒谬 不切实际 存原发性妄想体验 且基本为持续病程 未有明显完全缓解期 像这样的老病人 持续病程长 曾用过传统抗精神病药物氯丙嗪效果现一般 建议可考虑应用氯氮平 控制阳性症状效果较好 能部分改善预后 能改善阴性症状 效果明确 但应密切注意副反应 勤查血象 心电

惊**羽

.跟帖学习，我自己还有几个疑惑的地方
1.患者18岁初次发病时是因婚姻问题，具体是啥婚姻问题？
2.患者原生家庭情况怎样？
3.“称在家时偷杀了别人家的鸡，喝了鸡血自己该千刀万剐”是自罪妄想？喝鸡血在迷信中不是治病醒神的意义么，为何她觉得自己该千刀万剐？

p****d

癔症和分裂症的鉴别点：
1.没有单纯的癔症性精神病，总是与情感爆发等重叠，也就是多表现于明显的行为紊乱、哭笑无常、表演性矫饰动作、幼稚与混乱的行为。其中零星会出现短暂的幻觉、妄想和思维障碍及人格解体等，与分裂症的区别主要在于幻觉和妄想的内容不太固定，多变化，并且很易受暗示，会跟着你的思路走。
2.癔症在缓解期没有残余幻觉妄想症状，病程很少超过3周，可突然痊愈而无后遗症，也就是要么全好，要么爆发。
3.癔症没有思维散漫表现，不会有真的坚定明显的自伤自罪，会以“自伤”相威胁，但不会出现主动像“喝了鸡血自己该千刀万剐”这样的自言自语。

九**龙

诊断为精神分裂症疑问不大，如果家庭经济可以，还是选择2代抗精神病药物为好。

i**s

该患者“近三天病情加重，表现为两夜未睡，自言自语，胡说，说她的丈夫有外遇，和她们屯里的一个女的有不正常关系；周围人都害他，拿青龙石压她的胸口；自己胸闷，是有人用小人扎她，为此到邻居家打骂邻居；并说自己的女儿不是自己亲生的，是别人的。在家又哭又闹”依据病史说明，及现在精神检查，“答话欠切题，思维内容散漫，荒谬。称在家时偷杀了别人家的鸡，喝了鸡血自己该千刀万剐；又称邻居人故意坏她，往她家房子上压青龙石；认为给她看病的医生要害她；周围人都议论她；认为丈夫有外遇，和多个女人有不正常关系，称能通过打雷感觉到并通过海市蜃楼看见；家里的大棚是个监视器，在监控她的一举一动；情感反应平淡，对自己说的内容没有相应的情感体验，对治疗无要求，无自知力”分析考虑可以至少诊断：分裂样精神病，待追问家属18年前的情况跟现在有没直接关系后也可以诊断精神分裂症。

而癔症发作时有很明确的目的性。通常来得快去得也快，且缓解期无任何精神症状。我曾经遇见一个患者，以前因偷东西被抓坐牢，期间被警察暴打一顿，有出现过类癫痫样发作。事隔几年后来广东打工，因参与抢劫而被抓。期间患者无故类癫痫样抽搐发作，并伴有片段性幻觉。每次提及到要坐牢一事**后就会发作。。

C***烟

分裂症，鉴定完毕

f**y

诊断：精神分裂症。

x****1

同意6楼诊断，精神分裂症

冰*心

回复 1# tyl1975


    本人考虑精神分裂症

y****0

精神分裂症

i**s

根据CCMD—3诊断标准本次复发病情症状是符合偏执型分裂症诊断标准的。。主要是排除躯体性疾病可能性就可以了。治疗应该根据患者家庭状况承受能力而选择用药，如果她对典型抗精神病药有效，应该可以继续沿用下去，用量可以较第一次住院适当加大量。谢谢~

红**魂

应该是分裂症了

h****g

精神分裂症,随住院次数增加，症状会越来越明显，前几天，有个女病人第二次入院，第一次也是诊断为癔症，但第二次来症状就明显了，有被害妄想，牵连观念，嫉妒妄想等，第一次入院症状不很明显，且病人的社会功能也保持的比较好，但第二次来肆意妄想严重，症状也明显了

可***兰

精神分裂症。
依据：患者有思维障碍：关系妄想，被害妄想，嫉妒妄想，影响妄想，情感障碍：情感平淡等

j****9

同意诊断--精神分裂症

沙**印

支持精神分裂症的诊断：
1、没有明显的诱因起病
2、持续病程18年
3、病前性格内向，孤僻
4、检查中病人存在关系妄想，被害妄想，嫉妒妄想，影响妄想，情感平淡，无自知力
5、没有躯体疾病史和精神活性物质非成瘾物质接触史
治疗：新型抗精神病药物

s****o

同意楼上各位仁兄的意见，万事皆有可能。

开***样

很想知道那个婚姻问题是什么，我感觉这个创伤对她影响很大，要是知道曾经发生的那个婚姻问题，不妨让当事人一起把那个问题解决，或许病人病就会起色。因果关系，知因才能治果。

开***样

不知道大家看过闫妮演的电影 开心魔法  里面那个火系的魔法师，一心想回到過去，改变过往的一件重要事情。他通过魔法的力量回到了小时候他记忆停留的那一刻，另一位魔法师开导他，过去了已经过去了，要好好的活在当下。我说的意思就是患者可能她的心结一直停留在18岁那年的婚姻问题上，情景再现之类的方法。我是个放射科医生，不懂得精神科的治疗方法。只是瞎掰掰在这

h****g

我支持各位同道精神分裂症的诊断，因为她说的内容很荒谬，且有各种妄想支持

h****g

同意分裂正诊断。