一例侧脑室肿瘤累及丘脑

e****8

男性，61岁，头痛半月余。查体暂未及明显阳性体征。头颅MR示侧左脑室肿瘤累及丘脑。请大家讨论一下肿瘤性质，如何手术。

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s****3

让人看了好难过的片子，这么大岁数了！
       个人认为是丘脑胶质瘤，属于起源于脑室邻近结构且大部分占据脑室的肿瘤的一类侧脑室肿瘤，以前还见过一例类似的。个人认为侧脑室肿瘤的病理类型与生长部位有一定的关系。手术入路选择应结合肿瘤具**置、大小和血液{MOD}情况，既要满足暴露，尽量减少神经功能缺失，又要达到全切肿瘤目的，解除颅高压的目的。术前做个血管造影那是再好不过的了，（最近的一例脑膜瘤病人就是坏在这个问题上，咳挺郁闷！）明白了供血血管走行、脑室大小、术前神经功能缺失情况综合考虑（能不做就不做了，这么大岁数了，出不了彩再砸了锅）。
       顶枕三角区入路适合于侧脑室大多数肿瘤的切除，优势半球为避免语言功能障碍可选用顶枕或顶间沟入路，在顶叶距中央沟后方后4～5cm，至顶枕沟的纵向皮层造瘘，操作在感觉区后方，角回、缘上回上方，适用于位于侧脑室三角区及体后部、向枕角扩展、术前已有视觉损害的体积较大肿瘤，此入路路径较短，显露满意，先作瘤内分块切除，易处理来自肿瘤后方供血，但有损伤视放射造成术后同向偏盲及癫痫危险。
        有条件应行显微手术及神经内镜辅助，肿瘤大者可分块切除，力争全切肿瘤，恢复脑脊液的正常循环，;此外脑室内止血要彻底，忌留置明胶海棉，电灼术野中的脉络丛以减少术后脑脊液的分泌，硬脑膜要严密缝合，常规脑室外引流留置2～4d。

k****6

没别的片子了？比如ＣＴ，ＭＲＩ平扫等等，期待更多的影象学资料！

k****6

　　一、侧脑室三角区常见的肿瘤有：
　　1.室管膜瘤：好发于儿童，高发年龄为5--15岁。主要为颅高压表现。CT见肿瘤边界清楚，稍高密度影，其中夹杂低密度（囊变）或钙化影。MRI提示T1为低、等信号，质子加权与T2为高信号，肿瘤呈中度到明显强化，部分不规则强化。
    　2.脉络丛**状瘤：此病也是儿童多发，表现为脑积水和颅高压征，可有癫痫等症状。CT提示脑室增大，内有含钙化稍高密度影，均匀强化。MRI上肿瘤T1为等或低信号，T2为等、低或高信号，可见局灶出血、钙化与血管流空影。肿瘤均匀明显强化。
    　3.脉络丛癌：也好发于儿童，影象学不易于脉络丛**状瘤鉴别，脉络丛癌可有坏死、囊变或钙化，周围脑组织水肿，肿瘤强化异常明显但不一致，脑室扩大不如脉络丛**状瘤。
    　4.脑膜瘤：病程长，主要是颅高压表现，晚期可有局灶症状体征，CT平扫见肿瘤呈均一略高密度影，瘤内可有点状、星状或不规则钙化，边界清楚，瘤周脑组织水肿一般较轻，强化明显均一。MRI平扫见肿瘤多呈等信号，与周围脑组织分界清楚，肿瘤信号常不甚均一，表现为颗粒状、斑点状或轮辐状，与瘤内血管、钙化、囊变及纤维性间隔有关。强化明显，可见囊变。
    　5.星形细胞瘤由丘脑长入脑室内。
    　6.少枝角质瘤由脑室周围白质突入脑室。
　　二、结合此病人表现：“男性，61岁，头痛半月余。查体暂未及明显阳性体征。”头颅MR示左侧侧脑室三角区肿瘤，T1呈等、低混杂信号影，边界尚清，三脑室及左侧丘脑受压明显，周围脑组织未见明显水肿带，增强片示团块状不均匀增强。T2、弥散像及压水像未见。
　　故综合考虑，我个人认为脑膜瘤可能性大。不完全排除胶质瘤可能。
　　三、关于手术问题
　　选择颞枕开颅三角区入路较合适，显微镜是必备的。手术切口多采用顶枕马蹄形切口，位于耳后横窦中外1/3处上方，顶达顶结节附近，左侧切口可有意偏后以避免损伤语言中枢，如果颅压过高可先放出部分脑脊液，尽量从脑沟切入，避免损伤脑回，暴露肿瘤后避免强力牵拉，因为肿瘤多与脉络丛关联，应电凝切断脉络丛，避免大量出血，肿瘤前外侧靠近视放射，术中应避免损伤。可行分块切除肿瘤。肿瘤切除后脑室壁创面止血务必完善，避免置入止血纱布和明胶海绵，以免造成脑室系统梗阻。脑室内注入生理盐水，反复冲洗，尽可能排除脑室内气体、血液及电凝后的产物。引流管可以不放。术后应用几天激素。监测颅内压。术后行腰椎穿刺或腰大池引流。余无特殊处理。

　　拙见，还请诸位指教了！

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目前考虑是起源于丘脑的胶质瘤,级别比较高,已转到楼美清教授那等待手术治疗,随后会跟踪报道手术及病理结果.