关于功血的几点感想

圆***刀

转帖《关于功血治疗的几点感想》
经典语录1
1、在功血的检查中，最主要的是血常规和B超，而不是性激素检查！
2、在功血治疗的药物中，最重要的，也是大家最忽视的是黄体酮注射液，它是天然的，价格很便宜，止血效果很好，最适用于那些不贫血的功血患者。因为停药后撤血量可能会多，如果内膜偏厚，使用时可以同时加用丙睾25mgx3d，以减少撤血量。
3、大剂量短效口服避孕药的使用，更适合于那些贫血的功血患者，使用时应逐渐减量，有个较长时间的维持量。这个较长时间是要用来纠正患者的贫血，因此在这段时间里，要给患者服用有效的铁剂补血，争取在一个月经周期内纠正贫血，才好停避孕药撤血。
4、功血的患者并不缺乏雌激素！内膜生长法作为一种治疗方法，由于临床上缺乏一种高效的雌激素制剂（如，250mg的结合雌激素针剂，或苯甲酸雌二醇针）止血效果并不理想。因此目前的内膜脱落法和内膜萎缩法更有临床实用意义！
5、刮宫决不是功血治疗的首选方法！除非怀疑内膜病变才需要诊刮，临床上也常见刮宫并没有很好的止住血，因此首选的还应该是药物治疗。
6、必须向每个功血患者进行“功血教育”：
a、黄体酮注射液用药期间流血量会明显减少，或者会停止。（流血不能完全停止也是正常的！）
b、停药以后很快会有一次量多的出血（撤血），不要担心，在7-10天内出血会停止。如果撤血超过十天，则为诊断性刮宫的指征！
c、可能会有2-3天撤血很多，可以使用止血药物（如：妥塞敏）减少血量，不必完全止血，流血减少即可。
d、本次止血治疗后一定要再进行至少3-6个月的后半周期安宫黄体酮（6mgx10d/月）调整周期治疗！！！
e、即使月经在治疗后会变得规律一段时间（通常不会超过一年），以后仍然会有再次复发可能，维持至少两个月来一次正常量月经最重要。

经典语录2
1、用黄体酮停药撤血最多可以等待3周。
2、如果停药3周没有撤血，再排除妊娠后，可以试用人工周期一次，如果有撤血，提示低雌激素闭经。
3、低雌激素闭经除高泌乳素血症（HPRL）以外，药物治疗上都是人工周期，如果打算进一步确诊闭经的原因（排除HPRL），应该在停用一切激素类药物一个月以后，测定性激素水平。
4、不要盲目相信辅助检查，BUS最大的意义，其实是排除引起出血的器质性病变。

经典语录3
使用短效避孕药止血（常用妈福隆，便宜）更适合贫血较重的患者，主要目的还是孕激素作用为主，同时有个较长的减量维持时间用来进行有效的补血治疗。
起始量2片/12小时足够在三天内完全止血，之后同量再维持三天，之后再减量为1片/8小时，三天后再减为1片/12小时，不必再减，维持至贫血纠正后停药撤血（撤血时患者会有较明显的腹痛，属正常）。

经典问答
问题1：一患者32岁，有生育要求，有过人流史，现月经少，每次1天，垫护垫就行，周期27-30天，监测BBT有排卵，月经第12天子宫内膜厚4mm，若大剂量雌激素促内膜生长怎么用，是周期用药还是连用3个月，剂量如何？
答：最好先做宫腔镜检查，排除宫腔粘连。如有粘连，应先做宫腔分离，再上宫内环，防止粘连复发。之后再用大剂量的雌激素**内膜生长至少三个月后，考虑取环。雌激素使用的最大剂量目前还没有定论。据我所知，补佳乐最大剂量是12片/天，而倍美力最多曾用到9片/天（可以从中等剂量开始口服，根据BUS结果决定是否加量）。连续口服三个月，每月复查内膜厚度，如果Endo>6mm，可以加黄体酮后停药撤血，再行人工周期治疗。或者期待受孕。如果最大剂量口服雌激素后，内膜仍无生长，则病变不可逆。考虑中止治疗。最重要的是：用药前应检查患者的肝肾功能情况，用药过程中也应该随时每月监测。

问题2：请教楼主老师.育龄期妇女经期延长,量少.有什么简单的好办法治疗，上环出血又多,时间更长.避孕也是个难题??谢!
答：首先，经期延长的概念是一次行经超过10天，经量少是指一次行经的月经总量少于20ml（实际上也不算很多，不是那么？呵呵）。先说经量少，如果BBT是双向的，则排卵正常，可能经量少为内膜损伤所致，如果无生育要求可以不必治疗；如果有生育要求，应该在月经周期第12天B超测定子宫内膜的厚度，如果内膜厚度在7-8mm以上，应该是不影响受孕的，也不必治疗；如果这时的内膜偏薄6mm以下，则应该对有生育要求者进行雌激素促内膜生长治疗。再说经期延长，如果BBT双向，可以通过口服短效避孕药（如，妈福隆）来解决。不知这样的解答对你是否有帮助。

问题3：有一困惑,张以文老师在讲无排卵型功血的治疗方案时,强调方案的选择取决于血色素水平并非流血量.但临床工作中,病人HB大于7克,但流血量很大,用内膜脱落法5-7天,流血仍无明显减少,此时是停药等待"撤血"还是继续用至流血减少时停药?另:选择治疗方案时,内膜厚度是考虑的依据吗?谢谢指点.
答：张以文老师讲的没有错！无排卵功血治疗的方案选择首先取决于血色素水平。但是在临床工作中，由于黄体酮注射液（也包括其他的止血方法）停药撤血可能会流血较多（有时会使血色素下降1-2g/dl）,所以在实际工作中我常常是以血色素9g/dl做标准的，就是说如果血色素>9g，选择黄体酮注射液止血，如果血色素<9g，选择妈福隆止血。再说子宫内膜厚度的意义，一般说，功血患者进行盆超检查目的是希望除外盆腔的器质性病变，由于功血时宫腔内可能会有血或者凝血块，因此内膜的测定不一定十分准确，但是仍然可以根据内膜的厚度大致估计出撤血量的多少，通常是内膜偏厚（>10mm）撤血量会偏多，这时黄体酮注射液的使用时间可以延长至5-7天，以便更好的使增厚的内膜转化萎缩，同时应该在停药前三天加用丙睾注射液，以便减少撤血量.
不知道这样的回答对你是否有帮助。

问题4：“大剂量短效口服避孕药的使用，更适合于那些贫血的功血患者，使用时应逐渐减量，有个较长时间的维持量。这个较长时间是要用来纠正患者的贫血，因此在这段时间里，要给患者服用有效的铁剂补血，争取在一个月经周期内纠正贫血，才好停避孕药撤血”。
请问"有效"铁剂能具体一点吗?
答：有效的铁剂：
维铁缓释片（福乃得），1片/天，胃肠道反应小（妈福隆口服剂量大时也可能引起胃肠道反应）
乳酸亚铁片（贴鑫），2片/tid，
速立菲，1片/bid.等等。
这是我们这里有的，当然根据每个医院库存不同及患者对药物的依从性不同会有所不同。
有效的铁剂可以使血色素在20天左右上升2g/dl以上（血色素上升至9-10g/dl），这样才有可能在服用妈福隆21天后停药撤血。
一定要向患者强调口服铁剂的重要性！！！如果一种铁剂反应重应该立即换另一品种再试服！！！
如果在妈福隆口福21天后测血色素仍然〈9g/dl,则应继续口服妈福隆的维持剂量，直至贫血纠正，才可以停药撤血。

问题5：一个病人，14岁，因**流血过多10天在当地医院给予己烯雌酚4mgtid治疗，血减少后减量，嘱其服维持量时加安宫黄体酮7天后停药。患者未遵医嘱，服药胃肠道反应大，己烯雌酚自行减量。在加服安宫黄体酮之前出现**流血，量较多，每日用卫生巾5张。到我院时Hb82g/l，**流血已5天，B超示子宫内膜10mm。该选择哪种治疗方案呢？
答：止血：贫血（Hb82g/l），建议先用妈福隆止血（用法同前述经典语录3及问题4题解）。
补血：同时积极补血治疗。贫血纠正后，才能停药撤血。
调整周期：后半周期安宫黄体酮口服，至少3-6个月。
治疗中最重要的是什么？
是如何说服一个14岁小女孩的母亲同意给她的孩子服用避孕药！并在今后的治疗中坚持服药3-6个月孕激素（一种可以防止内膜癌变的，存在于每个正常女性体内的激素）！
因此，一定要告诉她妈福隆是一种调经药，额外还有避孕作用而已。仅仅只用一个月左右，副作用很小。要跟补血药错开吃，否则有可能会加重恶心。

问题6：病例：46岁，**出血半月余，血常规无贫血，12日在他处就诊给予妇康片8片，q8h,13日血止，继服3天，减量为8片，q12h,后减为6片，q12h,昨日**少量出血，21日Bus示：宫腔积液10mm,子宫内膜19mm.双卵巢25×15mm左右。建议诊刮，患者拒，要求药物治疗。
问题：1.有必要诊刮吗？是否继续药物治疗，还是用妇康片或者换其他药，具体用法该如何减?
2.止血后调整周期是用黄体酮后半周期还是妈富隆？
3.因病人无贫血，如果初诊按照ellen88529老师该用黄体酮20mg im×7天，加丙酸睾丸酮3天。子宫内膜19mm撤血会不会出血量很多？
答：处理原则大致是正确的。
如果用了妇康片，止血效果不错的话也可以，但是已经出现减量后的出血了，这就是我不主张用它的地方。
现在的处理：
患者既然不贫血，在用孕激素萎缩内膜7天以上后，可以考虑停药撤血了。只是因为内膜偏厚，应该在停药前三天加用丙睾，可以减少撤血量。不用担心撤血会多，如果不贫血是可以承受的，量多不会超过4天，可以给止血药减少血量；总量不应该超过7-10天，否则就有诊刮的必要了。（这些一定要事先交代给患者！！！）目前不需要诊刮。止血后的调整周期，建议用安宫黄体酮，年龄〉40岁不主张长期用妈福隆调整周期。

问题7：老师，不知能不能用安宫黄体酮代替黄体酮注射液呢？服用安宫黄体酮需逐渐减量吗？
答：不贫血的患者，最好不用安宫黄体酮代替黄体酮注射液，效价低，用量大。
如果患者贫血，实在没有妈福隆，只好用安宫黄体酮代替，我曾经用它治疗过几个病例，数量较少，药效不是太稳定。
用法：
出血多时，5片 每3小时一次，2-3次血止后改为每8小时一次，依次每天减量一次，每次减量不超过1/3，维持量每日2片。直到贫血纠正，停药撤血。
重要的是：首次剂量一定要足够，否则不能在24小时内止住血，减量一定要缓！
出血不多，首次剂量可以3片每8小时一次，依次减量。

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