人工流产术后**大量流血1小时。

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记录类型：    首次病程记录  记录时间：    2010-10-25  17:45:09  
                                    病例特点：  
                                    （1）患者1999年发现先心病，2006年行手术治疗，曾足月剖宫产及经阴分娩2女婴，均健在。
                                    （2）人工流产术后**大量流血1小时。
                                    （3）  
                                    查体：一般情况可，血压109/64mmHg，脉搏80次/分，体温36℃，呼吸17次/分，心肺听诊无异常。胸部可见一纵行手术瘢痕，长约6cm。腹部可见一横向手术瘢痕，长约10cm。无水肿。妇科检查：外阴正常，**通畅，内有少量血性液。宫颈填塞纱布。子宫前位，稍大，无压痛，双侧附件未扪及异常。
                                    （4）辅助检查：2010年10月25日我院B超提示：子宫肌层回声均匀，孕囊近宫腔下段，大小约4.8×1.7×2.7cm，内见胎芽，长约2.6cm，心芽搏动好。双附件区未见异常。
                                    初步诊断：  
                                    （1）**流血性质待查
                                    瘢痕妊娠？
                                    子宫峡部收缩欠佳？
                                    （2）瘢痕子宫
                                    （3）先心病手术治疗后
                                    诊断依据：  
                                    （1）患者1999年发现先心病，2006年行手术治疗。
                                    （2）人工流产术后**大量流血1小时。
                                    （3）患者平素月经欠规律，周期30-40天，末次月经2010年6月24日（阴历），早孕期B超提示孕囊位置低，今日来我院门诊，行B超检查提示孕囊位置低，于我院门诊B超下行人工流产术，术后宫腔线清晰，**持续流血，色鲜红，有血块，给予米索前列醇、缩宫素治疗无好转，**流血量约200ml，后**填塞纱布止血。为进一步治疗，收入我科。患者起病以来，一般情况可，精神、睡眠可，食欲可，大小便正常，体重无明显变化。
                                    （4）查体：一般情况可，血压109/64mmHg，脉搏80次/分，体温36℃，呼吸17次/分，心肺听诊无异常。胸部可见一纵行手术瘢痕，长约6cm。腹部可见一横向手术瘢痕，长约10cm。无水肿。妇科检查：外阴正常，**通畅，内有少量血性液。宫颈填塞纱布。子宫前位，稍大，无压痛，双侧附件未扪及异常。
                                    （5）辅助检查：2010年10月25日我院心电图：1、窦性心律；2、不完全性右束支传导阻滞。2010年10月25日我院B超提示：子宫肌层回声均匀，孕囊近宫腔下段，大小约4.8×1.7×2.7cm，内见胎芽，长约2.6cm，心芽搏动好。双附件区未见异常。
                                    鉴别诊断：  
                                    （1）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出体外，尚有部分残留于宫腔内或镶嵌于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量流血。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出。患者系B超下行人工流产术，术后B超提示宫腔线清晰，基本可排除。
                                    （2）宫颈妊娠：妊娠囊着床于剖宫产子宫瘢痕处，妊娠时无异常，流产后可因瘢痕处流血致**流血，给予缩宫素等对症治疗无好转，目前不能排除。
                                    （3）子宫峡部及宫颈收缩欠佳：因子宫峡部及宫颈平滑肌组织少于子宫，纤维组织为主，流产后收缩差，无法起到止血作用，致大量失血，目前已给予纱布压迫止血，目前不能排除。
                                    诊疗计划：  
                                    （1）妇科护理常规，I级护理，密切观察生命体征及**流血情况；
                                    （2）完善相关检查，给予米索前列醇促子宫收缩，给予止血三联止血，给予抗生素预防感染；
                                    （3）向患者及家属交待病情，如**流血无好转，不排除行髂内动脉栓塞术甚至切除子宫。
                                                                                                                                                                                                     
                                                                               记录类型：    首次医患沟通记录  记录时间：    2010-10-25  17:46:07  
                                    地点：产二科医护办公室
                                    参加人员：医师、医师、患者及家属
                                    沟通内容：患者目前系人工流产术后**大量流血，因B超提示宫腔线清晰，基本排除不全流产导致的**流血，目前考虑瘢痕妊娠或子宫峡部及宫颈收缩欠佳导致的**流血，已给予**填塞纱布压迫止血。入院后完善相关检查，给予抗生素预防感染，止血药物止血，米索前列醇促子宫收缩。严密观察患者生命体征及**流血情况，如**流血无好转，可能需行髂内动脉栓塞术，如仍无好转，不排除子宫瘢痕妊娠导致的流血，可能需切除子宫。治疗过程中随时可能发生**大量流血，导致休克、DIC等危及生命，必要时需输血治疗。如为医保或新农合患者，应在住院3日内办理相关手续。向孕妇及家属讲明上述情况，其表示理解并接受目前治疗方案，全力配合治疗。并签字：
                                                                                                                                                                  
                                                                                  记录类型：    副主任医师查房  记录时间：    2010-10-26  10:44:34  
                                    患者因“人工流产术后1小时，**大量流血1小时”入院。入院查体：一般情况可，血压109/64mmHg，脉搏80次/分，体温36℃，呼吸17次/分，心肺听诊无异常。胸部可见一纵行手术瘢痕，长约6cm。腹部可见一横向手术瘢痕，长约10cm。无水肿。妇科检查：外阴正常，**通畅，内有少量血性液。宫颈填塞纱布。子宫前位，稍大，无压痛，双侧附件未扪及异常。辅助检查：2010年10月25日我院心电图：1、窦性心律；2、不完全性右束支传导阻滞。2010年10月25日我院B超提示：子宫肌层回声均匀，孕囊近宫腔下段，大小约4.8×1.7×2.7cm，内见胎芽，长约2.6cm，心芽搏动好。双附件区未见异常。目前诊断为：**流血性质待查  
                                    瘢痕妊娠？子宫峡部收缩欠佳？、瘢痕子宫、先心病手术治疗后。今日主任医师查房，同意目前诊断，嘱继续目前治疗，并抽出宫颈填塞纱布，患者子宫收缩好，**流血不多。密切观察病情变化。
                                                                                                                                                                  
                                                                                  记录类型：    主任医师查房  记录时间：    2010-10-27  09:18:15  
                                    患者一般情况可，未诉不适，饮食睡眠正常，大小便无异常。查体：生命体征平稳，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，无压痛，子宫收缩好，**流血不多。今日主任医师查房，嘱复查B超、血HCG。密切观察病情变化。

h**z

学习~~
大家还可参考：
  瘢痕妊娠险象环生 宫腹腔镜联合狙击出血（图+视频）http://www.iiyi.com/bbs/viewthre ... 3%BA%DB%C8%D1%C9%EF

【原创】典型瘢痕妊娠一例http://www.iiyi.com/bbs/viewthre ... 3%BA%DB%C8%D1%C9%EF

f****w

谢谢楼主提供  及 斑竹提供相关链接

朵*朵

谢谢，学习，对于我们这样经验不足的医生是很好的教材

殇**末

学习了，谢谢分享

w****9

谢谢教材，分享了

h****h

最后诊断是什么？

z**i

这个病例高度怀疑子宫瘢痕切口妊娠，切口妊娠近几年随着剖宫产率高而发病率高，一般对于做过剖宫产的患者，再次妊娠做B超时一定要了解切口厚度，肌层连续性，最重要是了解切口与妊娠位置关系，周围血流情况。如果是切口妊娠治疗最好是介入治疗，行子宫动脉栓塞术，然后再行刮宫术，监测血HCG值变化。如果没有介入治疗，那就行MTX宫颈注射术杀胚胎治疗，监测血HCG值，同时要复查B超了解妊娠周围血流情况，如果没有血流可在B超监测下清宫，但要备好宫纱，向患者及家属交代好病情，有大出血，切子宫风险。

小*2

瘢痕妊娠是高风险的，学习了。

x****o

学习！谢谢分享