小肠多发性憩室

银****叶

患者女，56岁。因"突发性腹部疼痛6小时"入院。既往无手术及外伤史。查体：T 36.2℃、P 100次/分、R 22次/分、Bp 130/80mmHg。痛苦貌，神智清，腹部略膨隆，均匀对称，未见肠型，腹壁浅静脉无扩张，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进。实验室检查：WBC：13.8×109/L，N%：82%，RBC：5.32×1012/L，大便隐血实验(-)，腹部CT平扫示：肝门及腹膜后未见异常肿大的淋巴结。腹腔内少量积液，右上腹区小肠扩张积气。诊断：消化道穿孔，乙状结肠扭转。向其家属交代病情，建议行剖腹探查术，患者同意。在全行剖腹探查术，取右腹部探查切口约12cm，见腹腔浑浊渗液约200ml，自曲氏韧带20cm向下整个小肠系膜对侧见大小不等小袋状憩室样突出，大有4cm×3cm，小约0.5×0.5cm大小，无法计数其中空肠段憩室较大者10个，1个憩室见一小穿孔，有肠液流出。十二指肠、大肠未见憩室样突出。遂行空肠(憩室较多段)部分切除，小肠端端吻合术。手术顺利，术后痊愈出院。病理示：大体切除肠管一段110cm，剖开间断性见数10枚小袋状突出，壁厚约0.2cm，诊断：小肠多发憩室。

讨论小肠憩室主要是指由于肠腔内压力的影响，肠壁薄弱处向外膨出而形成的盲囊，或者因胚胎期卵黄管回肠端未闭而形成的麦克尔憩室。是一种较常见的消化道疾病，多见于十二指肠，以十二指肠降部憩室最多见，少数见于空肠，极少数见于回肠。随着年龄增大而增多，常在Treitz韧带附近，大小不一，直径从几毫米到十几厘米不等，大多数憩室位于肠系膜侧[1]。这些部位的肠壁有胰胆管或肠系膜动脉通过，局部较薄弱。进入肠壁的动脉在空肠上段较粗，往下变细，到回肠下段又变粗。通过肠壁的管道越粗，该处肠壁也越弱，是憩室多位于十二指肠降段内侧、空肠上段、回肠下段、并位于肠系膜缘的原因。这类憩室的壁主要由黏膜、黏膜下层及浆膜层组成，平滑肌极少或无。

小肠憩室一般并不引起临床症状，但有部分憩室会引起严重并发症，甚至是急腹症。症状的产生与憩室及其出口的大小、位置、肠腔内压力，细菌滋生等因素有关。大憩室容易产生局部压迫。憩室口通常较大，但如出口狭窄则排空困难，容易引起细菌滋生并继发盲襻综合征，甚或引起感染，发生憩室炎、糜烂、出血、穿孔可能等。由于憩室大小、位置不同、并发症各异，临床表现多样，易引起误诊。

小肠憩室的诊断：憩室术前常规检查主要靠钡餐、腹部CT，小肠镜对小肠憩室的诊断也是一种行之有效的检查手段，据文献[2]报道，99mTc闪烁扫描检查是目前最有效的检查方法。十二指肠憩室经内镜下ERCP检查大多均能确诊。而空回肠憩室的临床表现无特异性，并发症多样，加上检查方法不多，术前诊断远比十二指肠憩室的诊断困难。小肠憩室无系膜而位置多不固定，易误诊为其他急腹症。如位于右下腹，易误诊为急性阑尾炎，有时憩室扭转且腹痛位于右上腹时易误诊为急性胆囊炎。因此，对于那些原因不明的恶心呕吐、腹痛、腹胀、贫血、营养不良、胃肠道出血、梗阻的患者，应考虑到空回肠憩室的可能。

本例原发性小肠多发憩室致肠穿孔病例在临床上十分少见，患者术前未能确诊，在出现肠穿孔后才术中诊断小肠憩室病，此例患者平时无腹部不适症状。出现误诊原因：小肠多发性憩室不典型，缺少早期体征及有效检查手段。

预防措施：(1)要全面了解病史及病情进展情况和变化特点。全面详细的体格检查。(2)腹部CT，小肠镜对小肠憩室是一种行之有效的检查手段，可以确诊，随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜探查也是一种安全有效的检查手段。同时可以手术处理憩室。(3)原发性小肠多发憩室早期缺乏特异性临床表现，易误诊。当引起严重并发症(如出血、穿孔、肠梗阻等)时，剖腹探查才确诊。这就要求加强此病的认识和学习，掌握其变化特点，减少误诊，提高确诊率，减轻患者的痛苦和经济负担。

小肠憩室无临床症状者不需要治疗，小肠憩室大部分可予以内科保守治疗，其目的是缓解症状并防止并发症的发生。以膳食疗法为主，增加粗纤维素不仅能增加食糜体积，降低肠腔内压，且能缓解症状，合并憩室炎或盲襻综合征者宜抗菌治疗。并发出血、肠梗阻或穿孔者，均应手术治疗。