精神科病历中常见的错误及缺陷总结！

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1  非技术性失误  非技术性所致的错误与缺陷主要包括：职业填写不具体，把空格当成无不良反应编码，首页中的疗效与出院小结中的疗效不一致，医务人员签名漏签、签名不能辨认等。些错误与缺陷是由于书写不认真所造成的，只要认真书写病历，是完全可以避免的。

2  技术性失误

2.1  对病程与病期的概念不清  病程是指从发病到目这一时间段，即从首次发病年龄到现在的总共时间。对于初次得病的患者，病期与病程相同；对于复发的患者，病期是指从本次复发之时到目前这一时间段。

2.2  诊断分型不到位  诊断不到位既影响编码质量，又给以后带来很麻烦，如当患者办理“低保”或“病退”时需要开诊断证明，但一个不确切的诊断证明力不足，由此则出现一些不必要的麻烦。所以，主要诊断一定要到位。

2.3  疾病诊断名称不规范  精神疾病有的必须进行分级或分型诊断。例如神经症、心境障碍、精神发育迟滞、精神分裂症等，否则不能表明疾病的性质或严重程度。以心境障碍为例，轻者有“轻躁狂”，属非精神病性的；中等程度的是“无精神病性症状的躁狂症”；严重的是“有精神病性症状的躁狂症”，属精神病性的。

2.4  主要诊断选择错误  当患者存在2个或2个以上的诊断时往往会出现主要诊断的选择错误，即将次要诊断填写成主要诊断。例如，某患者出院时有精神分裂症和精神发育迟滞2个诊断，若将精神发育迟滞当成主要诊断，而把精神分裂症当成次要诊断，这就属于主要诊断的选择错误。

2.5  将非专科用药列入之内  有的医生将益智药、降压药、降糖药等非治疗主要疾病的药物都填写在病历上，造成主要治疗用药体现不清。

2.6  主要治疗经过未体现出来  主要治疗是指对主要（诊断）疾病的治疗，治疗经过应能体现从无效到有效，从有效到效果显著这3个阶段。

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第二次住院，就不做鉴别诊断，是正确的？

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我们确实存在上面的问题