一个奇怪的急诊低钾患者

s**h

昨天晚上值班遇到一个奇怪的低钾病人，因为是急诊，所以处理了后发生了特殊情况，现在觉得有点特别，故与大家分享共同探讨
基本病史情况：
患者，男性，36岁，农民，村主任，已婚，生育，曾有中度烧伤史，目前已经治愈留有疤痕，余身体健康，无其他疾病
主诉：突发双下肢无力2小时
现病史：患者于2小时前无明显诱因下突感双下肢无力，不能***行走，当时无明显恶心呕吐，无腹泻腹痛，无明显尿量增多，无神志改变，无大小便失禁，未有立即治疗。2小时后肢体仍然感觉无力明显，遂叫120送至我院!
(发病前中午，患者曾在当地个人诊所因感冒输液，药物有“头孢派酮舒巴坦钠5.0g，阿米卡星0.4g 以及**7mg）
阳性体征：心律不齐，可闻及早搏，率达100次以上每分，BP110/67mmhg，皮肤未见大汗，腹部等无压痛，双下肢肌力II级，上肢肌力IV级，病理征阴性
辅助检查：晚上21点00急诊第一次血检查：血钾：2.82，其他肾功能、血纳、心肌酶等均正常，头颅CT未见异常，心电图提示窦性心动过速，QT间期0.48秒
入急诊后治疗过程：予以林格液中加15mlkcl,10ml硫酸镁两袋静脉滴入，一路液体。予以5%GS中加7mlkcl,两袋，一共补4.4g钾。患者于23：00左右，突然出现胸闷明显，全身颤抖，心电监护提示心律不齐，瞬间从100次每分下降至38—45次每分钟之间。患者出现强烈呕吐情况。立即予以阿托品1mg静推，约2分钟左右患者自述胸闷呕吐症状缓解，心律维持在90-110次每分之间复查（第二次血钾复查）提示血钾仅有1.72，此时已经输注2.2g钾。此后再次两路液体补充血钾，以及口服kcl10ml,01:30第三次复查血钾：2.43，此时补钾已达5.9g血钾仍然低下，补液量已达2250ml，患者无尿量，给予留置导尿，患者拒绝。病情未加重，暂停止补钾并予04：30第四次复查血钾同时肾功能：血钾提示6.26，肾功能正常。以提示高钾状态，患者症状已经明显缓解，双下肢肌力已达到V级。予以速尿20mg以及SB60ml治疗，06：30查血钾降至正常。
疑问：
第一：患者低钾原因考虑是什么？本人拙劣的考虑为**引起，是否成立？
第二：患者为什么在补充了血钾后或者在补充血钾过程中血钾仍然在持续下降？不得不进行两路液体同时补充？考虑什么因素？
第三：血钾目前补充是否过量？仅仅如此血钾输入为什么会引起高钾？
第四:是否要考虑其他疾病与其联系？
第五：在整个治疗过程中，是否存在不足以及医疗**的隐患？
欢迎大家发表意见和建议，踊跃讨论，给予小生指导，谢谢！

f****3

检验科结果有没问题啊

s**h

检验科结果有没问题啊
fulizi123 发表于 2010-7-31 10:34

                               
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    这个肯定要排除的，检验科复查了多次后电话报告医师

明***法

林格氏液说明书上提示低钾血症慎用。

s**h

林格氏液说明书上提示低钾血症慎用。
明·路西法 发表于 2010-7-31 16:53

                               
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   请问，什么液体用来补钾最合适呢？林格是应该是最好的补钾液体吧？

e****5

在有 氨基糖甘类用量过大可以出现神经接头兴奋性降低的情况

e****5

林格液有钙可以和钾离子拮抗  最好是别用

j****g

补钾的过程中细胞外钾转移 到细胞内是有个过程的，这种情况我们见的多，但是不能用糖水和林格式液补充，那会让钾不易进入细胞内，

m****6

盐水补钾。

于*滨

学习...............我一个乡村医生 还真不懂........

4****0

学习了，在工作中还真没有注意不能用糖和林格氏补钾

j****8

学习了

h****o

不能用糖和林格氏补钾吗？原理是什么？

h****e

林格氏液不是适合酸中毒治疗？我想问不甲不适用糖和林格引自何处？

c****r

共同学习分享低钾血症治疗经验：（我到急诊轮科期间预见大量低钾血症病人，基本全都是男性，中年为主）
第一：患者低钾原因考虑是什么？本人拙劣的考虑为**引起，是否成立？   中青年男性突发严重低钾，常合并肢体乏力，血钾最低见到1点多，一定要查甲功，很多甲亢的病人合并周期性麻痹。然后经常会在感冒、运动等大汗淋漓后发生。。
  
第二：患者为什么在补充了血钾后或者在补充血钾过程中血钾仍然在持续下降？不得不进行两路液体同时补充？考虑什么因素？  补充血钾在清醒的和有胃管的病人予口服补钾推荐，一般20ml 钾水 q2h，静脉使用NS+KCL 1.5 补液，单通道即可，卧床，心电监护。不能用糖，想象高钾的时候为什么要补糖+胰岛素就知道为什么不能用GS，血钾会继续下降的。林格里面含有多种离子。

第三：血钾目前补充是否过量？仅仅如此血钾输入为什么会引起高钾？ 必须复查，不排除一过性，还有抽血的通道。

第四:是否要考虑其他疾病与其联系？  同一。

第五：在整个治疗过程中，是否存在不足以及医疗**的隐患？ 补钾有风险，提前交待病情，心电监测最好，多打心电图。另外林格里面含有钾离子，外加钾的时候注意含量。。。。

h****3

分享学习

0****g

建议查个甲状腺功能！！

f****1

低钾血症是血液里的钾抵了，怎么低的，是细胞外的钾转到细胞内了。

y****0

大量液体中补钾，有时越补越低，不如用中心静脉补。。

山****i

学习了

x****h

血钾目前补充是否过量？仅仅如此血钾输入为什么会引起高钾？先是细胞外的钾转到细胞内了，后面是细胞内的钾转到细胞外了

7****5

昨天晚上值班遇到一个奇怪的低钾病人，因为是急诊，所以处理了后发生了特殊情况，现在觉得有点特别，故与大 ...
stmh 发表于 2010-7-31 10:19

                               
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该病人在整个病程中，一般个体医生（小诊所医生）在治疗过程中，都不注意补充钾离子；钾离子的代谢，大家都知道我就不再赘述了，就该病人而言，补钾过程中，出现钾离子的波动，一、考虑检验科的结果是否准确；二、糖皮质激素本身可导致细胞外低钾；三、补液速度快，血液被稀释后可出现暂时性细胞外低钾；四、细胞内酸中毒被纠正后（镁离子进入），钾离子进入细胞内，也可出现细胞外液低钾；五、当细胞内酸中毒纠正后，细胞内钾离子达到饱和状态，细胞壁钾离子通开放，钠钾交换使钾离子向细胞外转移，此时既可出现细胞液高钾。
个人之见不足之处望给予指正，谢谢！

秦*西

若长时间补钾血钾仍然偏低时，要考虑1.是否存在细胞内外钾的转移如激素、糖水及其碱性液体等。2.注意补镁。3.补液速度是否过快引起稀释。4.检验科问题

x****5

回复 23# 秦露西


  为什么补钾的同时需要补镁呢？

j***1

1.林格液里含钙，是钾的拮抗剂
2.镁促使钾向细胞内转移
3.补钾首选口服，可予氯化钾缓释片2.0顿服，后每小时1.0口服，监测血钾。
4.不知道你的给钾液浓度怎样，过低可有稀释性低钾血症。
5.葡萄糖**胰岛素释放，可使钾向细胞内转移

w****1

回复 15# caricatur

1、诊断：周期性麻痹（低钾型）。但应排除甲亢、原醛、肾小管酸中毒等
2、补钾应用生理盐水，不用糖和林格，二者均可抵消补钾效果。亦不用镁剂，因镁剂可抑制神经兴奋性，同时又加速钾的转移。
3之后的高血钾要注意标本采集是否在输液路径内采集？有无溶血？
4**是诱因，而不是病因。

j***1

心电图有时比化验室更能敏感的发现血钾异常。

j****8

前几天我也遇到一个低钾抽搐的。

l****g

要注意抽血时是不是抽的补液那只手，若是的话可能对结果有影响。

a****c

低钾血症是急诊，需紧急处理，病因是后一步的事，本例患者低钾血症原因考虑与分布性异常有关，是感冒及诊所过度输液、激素应用综合因素导致。低钾血症的处理：临床常应用3、6、9、原则，轻症者口服补价，严重者最好经深静脉补10%浓钾，紧急情况下还可补充精氨酸，注意监护与复查。