在内镜下如何鉴别Barrett食道和食道裂孔疝

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在内镜下如何鉴别Barrett食道和食道裂孔疝

浙江省人民医院退休医师
张启宇

一、食道下段及近端胃的大体解剖简要（1）（图1）及其内镜下表现

由于Barrett食道和食道裂孔疝都是与食道下段及近端胃的大体解剖密切相关的疾病，因此若透彻地了解这两个疾病诊断要点则必须重新复习食道下段及近端胃的大体解剖及其内镜下表现

食道系一肌性管道，表面覆以粘膜上皮，食道向肛侧越过膈肌裂孔，其终末端与囊状胃近端的开口——贲门口相连接，即食道胃连接处。食道终止于膈肌裂孔肛侧2—3cm处，也就是说食道腹内段长约2—3cm。由于食道终末段有一生理性括约肌，其收缩时可形成一高压带，长约3－4cm，所以实际上膈肌裂孔与食道下端括约肌也就是食道终末端几乎处于同一水平。食道终末段与膈肌之间有一韧带（膈食道韧带），将食道胃连接处固定于膈肌裂孔肛侧2—3cm处，并将胃固定于膈肌的肛侧（即腹腔中）。

齿状线（或称Z线）系因珍珠般粉红色的食道鳞状上皮与橙红色的胃贲门柱状上皮交界时形成的一条色彩鲜明对比的锯齿状的交界线。故齿状线实则也是鳞状上皮与柱状上皮的交界处。在正常情况下，或在食道胃连接处口侧的食道鳞状上皮没有被化生的柱状上皮所替代的情况下，从大体解剖角度上来看齿状线与食道胃连接处处于同一水平。

贲门与贲门口英文的表达仅是一个字——cardia，但是两者有截然不同的含义。贲门是一立体的概念，其是近端胃中被覆以贲门腺体的那一部分胃，而贲门口是一平面的概念，其是胃近侧端（口侧端）一个开口，同时也是贲门的近侧（口侧）端。因此，当内镜先端位于食道下段时，只可能看到贲门口，几乎不可能看到贲门。内镜下观察贲门必须行倒镜观察。由于肉眼无法分辨被覆贲门腺的贲门和被覆胃体腺的胃底，所以内镜倒镜观察时无法确定贲门的远侧（肛侧）端。又由于贲门腺分布于贲门口远侧（肛侧）0.5—3cm之间，所以只有当病灶位于贲门口远侧（肛侧）0.5cm之内时，我们方可以肯定该病灶位于贲门；只有当病灶位于贲门口远侧（肛侧）3cm之外时，我们方可以肯定该病灶位于胃底。因此，在胃镜检查报告中，在食道部分描写贲门，设单独一项描写贲门并在贲门部分描写齿状线等都是错误的或不准确的。正确的描写应是倒镜观察胃底贲门，……。

关于内镜下如何观察食道胃连接处及其与齿状线的相互关系，在此博客的“Barrett食道的诊断问题”一文中都有详尽描述。下面着重介绍在内镜下如何观察膈肌裂孔。由于膈肌裂孔位于食道管壁之外，所以在内镜下无法直接观察到膈肌裂孔。在食道下端括约肌收缩压正常的情况下，当内镜先端位于食道下段时，微微充气时，可见食道终末端呈封闭状，所以无法间接观察到膈肌裂孔，当行倒镜观察时，可见镜身被周边粘膜紧紧包裹，所以同样无法间接观察到膈肌裂孔。在食道下端括约肌压明显下降，致使食道终末端呈松弛的开放状时，当内镜先端位于内镜下段，或行倒镜观察时，当嘱患者深吸气时，可见膈肌裂孔的压迹向肛侧移动。食道裂孔疝（滑动型）患者即使在食道下端括约肌压正常的情况下，当行倒镜观察时，可见镜身的口侧端被周边黏膜紧紧包裹，此处的肛侧有一段镜身与周边黏膜之间形成一宽松的腔隙（即疝囊），该腔隙的肛侧端为膈肌裂孔压迹所致。（见图2），故此时可间接观察到膈肌裂孔。

二、食道裂孔疝（滑动型）的病理及内镜下所见(2)(3)

食道裂孔疝（滑动型）时，虽然膈食道韧带完整，但是其发生松弛，致使食道胃连接处与部分近端胃一同滑向膈肌裂孔口侧进入胸腔(2)(3)。因此食道裂孔疝（滑动型）时，食道胃连接处及近端胃黏膜皱襞与膈肌裂孔的关系发生变化，食道胃连接处及近端胃的黏膜皱襞同时出现在膈肌裂孔的口侧。食道裂孔疝（滑动型）时，食道胃连接处与齿状线的关系没有发生变化，从大体解剖角度，两者位于同一水平(2)(3)。因此，齿状线相对于膈肌裂孔上移了。由于在正常情况下，随着吞咽动作或呼吸，齿状线最多可以上移至膈肌裂孔口侧2cm处，所以当齿状线上移超过2cm时方可视为异常(2)。

食道裂孔疝（滑动型）内镜诊断的要点是只有当可以证实食道胃连接处与近端胃黏膜皱襞一同位于膈肌裂孔口侧时方可诊断食道裂孔疝（滑动型）（3）。由于食道裂孔疝（滑动型）时膈肌裂孔压迹位于食道胃连接处的肛侧，所以当食道下断括约肌收缩压正常（食道胃连接处紧张度好）时，当内镜先端位于食道下段并微微充气时，食道胃连接处呈封闭状影响对膈肌裂孔压迹的观察，从而无法判断两者关系，此时只有倒镜观察方可观察到食道胃连接处位于膈肌裂孔压迹的口侧，并且见近侧胃黏膜皱襞沿着裂孔压迹边缘滑向裂孔压迹的口侧（见图2）。当食道下段括约肌收缩压下降（食道胃连接处紧张度不佳）时，此时不能以终末端食道呈封闭状确定食道胃连接处，只能用胃最近端皱襞与管状食道交界处来确定食道胃连接处，因此在内镜下如何确定食道胃连接处及胃近端皱襞与膈肌裂孔压迹之间关系是一项十分困难的任务（3）。早年部分学者提出当内镜先端位于食道下段时，充分充气的条件下，可见B环（实际上即是齿状线的锯齿状消失）时也可诊断食道裂孔疝（滑动型）（2）。近来这一观点未被大多数学者所接受。另外，临床上出现B环的几率相当的小。

这里要再三强调的是食道裂孔疝（滑动型）时，齿状线与食道胃连接处的位置关系没有发生任何变化，即齿状线与食道胃连接处位于同一水平。

三、Barrett食道的病理及内镜下所见

这一问题在“Barrett食道的诊断问题”一文中里已经做了详尽的介绍。这里要强调的是，Barrett食道是一黏膜上皮的病变，所以食道胃连接处与膈肌裂孔的解剖关系没有发生任何变化，仅仅是齿状线相对于食道胃连接处上移，所以同时也相对于膈肌裂孔上移了。

四、内镜下如何鉴别食道裂孔疝（滑动型）与Barrett食道

Barrett食道的四种内镜下表现之中，只有齿状线环周状上移型才存在与食道裂孔疝（滑动型）的鉴别诊断问题。只要齿状线在食道胃连接处（无论是以食道终末端还是以胃最近端皱襞做为食道胃连接处的标志）口侧的2 cm~3cm以上，或在其口侧的2cm~3cm以内，但是在齿状线与食道胃连接处之间橙红色黏膜活检，发现肠化皆应诊断为Barrtt食道。此时同样不存在与食道裂孔疝的鉴别诊断问题。此时尽管齿状线上移了，并且是相对于膈肌裂孔上移了，（因为膈肌裂孔或与食道胃连接处几乎处于同一水平，或位于其肛侧）但是仅凭这一点不能诊断食道裂孔疝（滑动型），若诊断此时同时合并食道裂孔疝（滑动型），必须在内镜下找到食道胃连接处与胃近端皱襞，同量出现在膈肌裂孔侧的证据。

参考文献

（1）     William  S.  Haubrich,  Fenton  Schaffner  and  J.Edward  Berk:  Bockus  Gastroenterology  Volume  1 5th edition Philadelphia: W.B.Saunders  Company,1995:P397—401

（2）     Michael  V  Sivak:  Gastroendoscopy  Philadelphia: W.B.Saunders  Company,1995:P401—409

（3）     William  S.  Haubrich,  Fenton  Schaffner  and  J.Edward   Berk:  Bockus  Gastroenterology  Volume 1  5th  edition  Philadelphia: W.B.Saunders  Company,  1995:P439—444