一次宫外孕的误诊

恋**冻 · 发表于 2010-7-24 02:24

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图片不知道怎么调出来。

昨天上午检查了一个患者，停经两个月，尿妊娠试验弱阳性，前天外院B超右侧附件区囊肿，左侧附件区包块。

我给她检查子宫前位，内膜10mm，盆腔中等量积液，范围约108*54mm，左侧附件区有37*34*26mm不均中等回声包块，内可见12*7mm液性暗区，包块漂浮在盆腔积液内，左侧卵巢显示不清；右侧附件区可见72*65*49mm曩性包块，可见一分隔光带将其分成大小两个部分，较小部分透声差。

该患者曾经做过腹腔镜输卵管再通手术，有包块、有停经史，有腹痛，妊娠试验阳性，结合病史我考虑左侧附件区妊娠。

报告：1.右附件区囊性结构

2.左侧附件区中等回声包块（考虑宫外孕）

昨天下午患者手术，术前未做后穹窿穿刺。术中未探到宫外孕包块，左侧附件区有一炎性包块，腹腔内液体不是血性液体，右侧囊肿去除掉。
主任被手术医生批了一通，真的不好意思。

再次追问病史该患者有应用促排卵药物，囊肿可能系促排卵药物引起，积液也可能是促排卵药物引起。

但是促排卵药物引起的话，妊娠阳性怎么解释，这个囊肿属于滤泡囊肿，还是黄体囊肿？若是滤泡囊肿，那么不应该妊娠实验阳性，黄体囊肿的话，就比较讨厌了。这个患者后续怎么办？妊娠是宫内还好，万一还在宫外呢，闹不完的**，还有一种可能就是那个炎性的包块是否就是宫外孕包块?这点我不懂，还有一点是促排卵药物本身是不是会引起妊娠实验的假阳性？

这个病例我最大的感受是我当时出报告是不是有点太主观臆断，报告太直接，应该报请结合临床。
一直以为我对宫外孕的诊断不会太差，因为自己也得过宫外孕，没想到会这样。

其实我也知道看到典型孕囊、卵黄囊和胎心搏动，这些可以直接肯定宫外孕的，间接的包块以后还是报告的圆滑一些为好。

s***l · 发表于 2010-7-24 13:22

谢谢

心* · 发表于 2010-7-24 13:26

又一次学习

几**情 · 发表于 2010-7-24 15:10

如果是宫外孕包块应该看得到绒毛组织吧?术后没去确定吗?
不知患者临床症状表现如何,积液达10公分,要是真的宫外孕破裂出血,急腹症症状应该很明显呀!~~这个病例的确难鉴别,借鉴学习了!

曹*英 · 发表于 2010-7-24 16:00

那个包块不送病理检查吗？

z****0 · 发表于 2010-7-24 16:02

值得借鉴

z****r · 发表于 2010-7-24 16:06

我们这儿妇产科在做宫外孕手术时,一般都会术前后穹窿穿刺.但对做超声的我来说,遇到这种情况,可能也会像楼主一样作出宫外孕的诊断,但可能不会在结论上定的太死,因为我以前也在这上面吃过亏的.

删**影 · 发表于 2010-7-24 16:24

就是啊，今后遇到类似的病例注意点

江**怪 · 发表于 2010-7-24 17:15

第一，停经两个多月的宫外孕很少见，破裂出血急腹症很明显的、

第二，如果没确诊，在加查血HCG和后穹窿穿刺

第三，这错不怪你，怪接诊医生，接诊医生没分析好，很依靠蒲助检查结果

君* · 发表于 2010-7-24 17:18

恩，我们医院的报告都会加一句请结合临床的，其实手术医生不该怪你们主任，你的报告其实没什么大问题，按理应该在他们手术前做后穹窿穿刺穿到有血才考虑去手术的，而且病史也应该由临床医生问清楚排除其他可能才能下诊断啊，我自己也是妇产科医生，前段时间就碰到妊娠试验弱阳性的病人，B超也显示盆腔积液比较多，穿刺结果发现是黄色透明液体，最后还是考虑炎性包块抗炎治疗了，不过当时我们那个病人是停经40天左右的，之后进一步化验血HCG证明是宫内孕，只是正好并发了附件炎性包块。这个宫外孕的诊断和手术是一定要慎重的，已经碰到好几个停经60多天才打到孕囊在宫内的了。如果误诊影响到患者的生育功能这个是很大的问题了。另外手术应该是要送病理的才对

x****7 · 发表于 2010-7-24 19:45

如果是我检查的话，出报告前一定还会注意以下几点：
1. 有没有腹痛及**出血？
  说明：如果左附件这个包块是型宫外孕的话，那么一定是非孕囊型的。既然如此，则一定或多或少合并流产的存在，尤其是此病例的包块大小超过了3cm。流产的临床表现是什么？就是腹痛及出血。
2. 左侧卵巢在哪里？
  说明：如果腹部超不能发现卵巢，就换上阴超检查，一定要找到卵巢。因为卵巢妊娠极其少见，所以能否找到卵巢，就起着关键的作用。如果所有手段都用过了，不能找到卵巢，那么这个包块的性质就很难定论了。
3. 腹腔内有无凝血块的存在？
  说明：流产出血不仅表现在外面的**流血，还同时表现为向腹腔内出血。血性液体和单纯液体的超声表现是不一样的吧。
4. 能不能看到绒毛膜的强回声？
  说明：典型绒毛膜的回声是环形强回声的，不典型的则呈强弱不均的团块回声。
5. 最后出报告的小心
  说明：所有非孕囊型宫外孕的报告意见，即使所有的指标都显示是宫外孕，还是要用“可能”来结尾。

以上观点，仅供借鉴。

h****6 · 发表于 2010-7-24 19:52

下诊断前一定问清病史，我在下宫外孕外面也出现过类似现象。

张*森 · 发表于 2010-7-24 20:19

化验，临床都要结合一下。

区* · 发表于 2010-7-24 23:35

学习了！！

z****a · 发表于 2010-7-24 23:56

一次宫外孕的误诊

谁能保证超声诊断准确率100%，就是典型的胆囊结石都不能达到准确率100%。

我们超声医生可能有以下诊断：
1、左侧附件区中等回声包块，考虑宫外孕，诊断不留余地。
2、左侧附件区中等回声包块，结合临床，考虑宫外孕。我认为结合临床主要是临床医生的事，该诊断给自己上了一个套。
3、左侧附件区中等回声包块，考虑宫外孕可能，请结合临床。在卵巢清晰显示的情况下，诊断比较严谨。

浪**生 · 发表于 2010-7-25 00:17

本帖最后由浪漫一生于 2010-7-25 00:22 编辑

其实类似的报告我也出现过，只是没有像上述说的那么复杂----------手术了还不知道最后结果！我们B超诊断很多时候是有一定的出入的，就像我之前在省医院学习的时候老师也说过---------其实除非明确诊断的才直接下，要不都下结合临床，让临床医生去考虑，去下诊断！

吃亏了才长见识吧，谁不是这样！

希望你也快快成长！！！！！！！！！

s****1 · 发表于 2010-7-25 11:42

一定不要直接诊断宫外孕，血HCG+后穹窿穿刺+临床症状+妇科大夫诊断，这几种方法结合才能下诊断。如B超认为把握比较大的时候，也一定要写上（考虑宫外孕可能，请结合临床）。

恋**冻 · 发表于 2010-7-25 12:22

这家医院是私人的，我才来三个月，对他们的很多操作不是很清楚，可能没送病理检查，只是手术医生说是炎性包块，患者前一天腹痛，**出血少量，个人觉得一般停经两个月以后的宫外孕破裂的几率比流产型的几率要小一些，因此在包块是就不是典型孕囊型。这个报告是我下的太不留余地了些。

现在我想了解的是促排卵药物会不会导致妊娠试验的假阳性？
不知道各位前辈有没有知道

恋**冻 · 发表于 2010-7-25 12:33

我们这边妇科医生把责任都推给了B超，如是诊断不明确，还会说我们什么都不会看，诊断明确对我们自己极其不利，前段时间一个患者也是如此
6.19号B超宫内小暗区，后出血6.24号报告未见什么异常表现，该患者行6.26号清宫手术，7.19号复查发现右侧附件区包块，而后和妇科医生沟通查妊娠试验弱阳性，这下患者不干了，妇科医生又怪B超室了，民营医院难干，机器分辨率不高，我们也极其小心，但是毕竟经验有限，在吃亏中慢慢成长。希望有一天有进公立医院的机会，也希望有学习进修的机会。

z****3 · 发表于 2010-7-25 17:11

支持你。发报告一定不要太武断、太肯定，毕竟超声不是万能的

l****3 · 发表于 2010-7-25 22:12

谨慎谨慎，个人认为除了孕囊型宫外孕（见到胚芽及搏动）方可下肯定，其他还是结合临床

周*为 · 发表于 2010-7-25 23:15

有时候是很难辨别清楚但是临床医生对患者的病史应该是最详细的
为什么自己错了还要怪别人呢
口服促排卵的药物引起妊娠反应为阳性的可能性应该很小吧
假阳性的情况很少见啊
就上所说如果尿hcg表示怀疑的话，后穹窿懒得穿最少要做个血HCG吧

玉*花 · 发表于 2010-7-26 01:02

学习

大**哥 · 发表于 2010-7-26 11:23

[b]细看粗报
B超不是病理诊断，况且病检也不是100%准确，遇到临界的他们下结论也要“抠脑壳”。
还有，提点小意见，B超还是要用专业术语，液性暗区、囊性占位的描述值得商榷

王*莹 · 发表于 2010-7-26 14:01

一定要谨慎啊，最后结论最好都要结合临床，这样可以保护自己啊!

刘*宾 · 发表于 2010-7-26 16:38

我们在做B超时要常常向病人说明B超的局限性，和B超的作用。取得大家对超声波的认识，这样也能减少病人对我们的误解。还有对临床医生，要用强有力的手段回击他们，我们只能提出一些表现，诊断是他们的事。他们拿钱多，就得多担责。

z***3 · 发表于 2010-7-26 18:45

一次宫外孕的误诊

谁能保证超声诊断准确率100%，就是典型的胆囊结石都不能达到准确率100%。

我们超声 ...
zengerya 发表于 2010-7-24 23:56

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谢谢指导！

z****l · 发表于 2010-7-26 20:09

B超不是万能的。只是一种检查方式而以，而病人是活的，那还要医生干嘛。

秋**落 · 发表于 2010-7-26 22:49

一次教训！也给我上了一课。

小* · 发表于 2010-7-26 23:10

颇有同感书面诊断还是留有余地好保护自己

[产科] 一次宫外孕的误诊

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