您来决定治疗方案（肾结石）

u****t · 发表于 2010-6-12 20:35

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本帖最后由 uroarzt 于 2010-6-12 21:12 编辑

患者男性，51岁；
反复劳累后无痛性全程肉眼血尿7、8年；
肾功能、凝血像正常。

诊断：
双肾（多发）结石，右输尿管结石，右肾萎缩
治疗思路：（首先一个问题，病人限定费用15000元）
1、右肾较小，皮质薄，肾盂轻度扩张。右肾有功能可能性小，故右肾结石及右输尿管上段结石暂不需治疗。
2、左肾孤立肾多发结石并梗阻，外科介入治疗指证明确。
3、手术方式：经左肾下盏或中盏穿刺经皮肾镜超声\ 气压弹道碎石。（单通道有可能中盏或下盏结石残留）
风险估计：
1、感染术后菌血症可能，术前严格控制感染，术中使用标准通道，降低肾盂灌注压。
2、出血，患者将面临孤立肾丢失的风险！
讨论：
风险防范

由于对侧肾萎缩无功能，或者输尿管梗阻致无功能，出血致肾丢失的风险必须作为重点考虑问题。
寄希望于右肾有功能倒可以先行右输尿管切开取石（不可以考虑经皮肾镜碎石术）解决梗阻。但是，什么方法可以判断右肾功能？ECT？梗阻肾萎缩，预计显影可能性不大。有功能又会是多大程度的功能？能否满足基本生理需要？
放弃？留给别人解决。

请有经验或有思路的先生释疑。

u****t · 发表于 2010-6-12 20:38

为什么图片不显示？

l****1 · 发表于 2010-6-12 21:07

患者孤立肾，但肾功能正常。应该先行IVP检查。此患者可先行左侧PCNL解除左侧梗阻后再处理右侧。

w**1 · 发表于 2010-6-12 21:20

我认为要处理右肾，输尿管镜碎石术，左肾有结石，不过现在没有梗阻，

l*q · 发表于 2010-6-12 23:31

从片子上看，右肾萎缩，但肾皮质还有一定的厚度，如果解除梗阻，有恢复肾功能的可能。有资料显示单侧肾脏1/3残存即可负担正常的生理功能。而且目前结石行肾切除只有在合并肾积脓或肾功能丧失而对侧肾功能正常时才考虑切除手术。
此患者可以行放射性核素肾显像检查，即99mTc泌尿系统显像。既可以判断右肾情况，也可以观察左肾及输尿管情况。楼主提供的片子不全，欠清，但可见左侧输尿管上端也扩张，没见结石，是否有息肉、狭窄等其他梗阻因素。如果右肾血流还好，估计可恢复或部分恢复功能，那么建议先解除右侧输尿管梗阻，可以手术或输尿管镜碎石。然后再处理风险较高的左侧。

u****t · 发表于 2010-6-12 23:58

这是2个月前的片子，截取的几张已经足够说明问题了。左肾周围见索条状高密度影，左侧输尿管无结石，上段输尿管扩张、壁厚，原因考虑肾周围炎所致。

j****i · 发表于 2010-6-13 09:46

支持5楼观点

徐*钱 · 发表于 2010-6-13 11:34

该患者是典型的双上尿路结石，首先要判断双肾总的肾功，最好做个肾图，对各肾功能有个了解，然后再做进步处理
该患者左肾CT显示肾周有感染，右肾还是有功能的，本人认为本着先处理输尿管结石的原则，先做右输尿管结石，如果先处理左侧的话，要是术中发生意外风险较大，而其有切肾和手术下来感染性休克的可能，这个病人可能就要透析

u****t · 发表于 2010-6-20 21:56

术前复查CT见右肾盂积水较前加重，左肾周渗出影消失。
右输尿管镜下碎石术中，发现输尿管镜可以达到肾盂。遂临时改变术式，左肾盂结石直接于输尿管镜下碎石，但少量结石残留，留待二期体外碎石处理。

问题似乎很容易地解决了，不管怎样术前多方面考虑还是必要的。

总结：之所以问题多多，是由于检查不够全面和彻底。不是想不到，不是做不到。我国的农民还相当不富裕，农忙时节，他不给大夫时间，尽管你解释得口干舌燥，也不理解为什么要花500元“巨款”做那个什么ECT检查。病人说：我还要回家插秧，我要一次手术解决两个肾的结石。治病的钱就这些，还是借的。

病人问：你不是做过这样的手术吗？
他只相信经验！
我们害怕经验说。

u****t · 发表于 2010-6-29 09:58

本病例输尿管镜可以进镜至肾盂，解决了大部分结石，留置D-J管，残余结石术后ESWL处理，效果满意。

七**芝 · 发表于 2010-7-5 00:46

本病例可行经皮肾镜+气压弹道碎石术取石，膀胱镜下留支架管后，从下极向中盏方向入肾镜，碎石取石后留置D-J管，残余的中盏结石用ESWL。

l****y · 发表于 2010-7-16 22:16

学习了

z****0 · 发表于 2010-7-17 08:20

学习了

[病例讨论] 您来决定治疗方案（肾结石）

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