迷惑！关于剖腹产，硬膜外

h****1

先咨询下，现在剖腹产是不是都倾向于腰硬联合了？
我们单位剖腹产一直主流硬膜外，之所以有这个疑问，我最近好长时间感觉自己完成的硬膜外都不甚理想，
因为大家为了减少手术时间，先说下我们操作的大体流程，左侧卧位穿刺，确认成功后立即给予3ML利多（没有平卧上好监护后在给），然后再固定管子，5分钟后判断无脊麻征象后给予负荷量（一般都不会测试有无平面，平面在哪里，而且负荷量也是一次给完），一般产妇在实验剂量15-20分钟后可以切皮。
我有点疑问，希望大家能帮看看怎么解决。
一是大多数产妇都是左侧平面先于右侧，我们也试着调整置管方向，不过感觉效果不很确切，仍然是左侧平面先出现，而且不少人左侧的平面最终要高于右侧，在保证侧卧位给实验量的情况下这现象该怎么解决呢？
二是关于硬膜外是否成功的标准，一个成功的硬膜外应该是什么样的状态呢？完全无痛？牵拉反应基本没有？如果是这样，我感觉我们的硬膜外基本上都是失败的，虽然切皮时都不会疼，但是有1成多的人进腹后疼痛明显，有明显不适的肯定过半，完全没有感觉的只有不到2成。进腹后有疼痛感算不算阻滞不全？如果不静脉辅助用药的话，腹膜牵拉反应该怎么改善呢？
还有点就是关于麻醉平面到哪个阶段比较合适，有人说到T6，有人说到T4，这两个阶段我都试验过，T4牵拉反应好像是少些，但是呼吸困难的例数增多，有的产妇到T6就会有呼吸困难的感觉，可是有的人甚至到T2也没有明显不适感觉啊。
期待有经验的战友回复，最好是不要建议更改操作流程的建议

w****m

个人的看法，一家之谈：
硬外与联合之间没有固定的要求。后者对于前者来说只是为了减少**量，再者就是对于子宫下段的抗牵拉作用要好点。我想在选择上还是个人意向为主导的。同时也算得上是各有利弊。同时我想问你几个问题：1、你为什么要左侧位给试验量？有一定的理论根据，但在实际工作中并没有多大的作用。在没有测平面时就给足负荷量，并且一次性到位，我想这是违背麻醉操作规程的，不支持。那你说一下你的操作流程是不是要改一下呢？2、我不知道间隙选择情况如何，同时是不是你所用的药物就是单纯的利多，如果这样想要达到麻醉效果可能是不会太理想的。3、对于疼痛的理解问题上，我想疼痛很大程度上是取决于心理{麻醉下}，不论麻醉多好，如果你让病看着手术刀划下去，不痛也会痛的。所以没有辅助用药，不可能有效果。麻醉就其本身含义来说就是包括“麻”和醉两个部分，我们单纯的给点硬外或联合，那就只是麻。我们工作是做麻醉的，你为什么要舍掉另一部分呢？何况，我们在工作中因为许多客观和主观的原因，“麻”就到不位，我们还同期待我们麻醉达到很好的效果吗？

h****1

我知道我们的操作流程很多都不正规，侧卧位给实验剂量是减少等待时间，穿刺点一般是选择L1-L2，因为我理解实验剂量的作用主要是确定是否误穿，负荷量给多少是根据观察病人的身高体型结合自己的经验来给的，一般在9-13ML之间，
你是的心理麻醉我也做了，也明白有一部分是因为产妇自己太敏感的问题，一般在等待负荷量起效的时间里，我都会安慰产妇，但是我感觉自己做的麻醉效果没有以前好，

萍****3

我们医院剖宫产基本上都是做腰硬联合麻醉，连续硬膜外麻醉起效太慢，妇产科医生等不及。但是腰硬联合麻醉对血压影响比较大，大多可以满足手术需要，也有会牵拉痛的病人，一般孩子剖出后会给静脉药辅助。一般不主张把平面麻得太高，对呼吸循环影响太大。同意楼上的看法，妇产科病人的疼痛很大程度上受心理的影响，我们给她的语言引导也是很重要的。

k****8

我们科室主流也是硬膜外麻醉 以前主流腰硬联合 有过血的教训

王*师

有同感，感觉硬膜外麻醉效果在小孩出来前只给局麻药大多效果不很好，出来后给过辅助后就好些了，也不知孕妇到底是咋了嘛，难道硬膜外麻醉就会那么痛。

c***a

腰硬联合比较好。硬膜外效果不好，也是个人操作原因造成的。

左*比

说起这个话题真的有同感啊，我最近也不知道怎么了，连硬效果就是不理想，要么平面上的慢要么就是没效果，要么就是子宫下段牵拉反应明显，把我弄得都不会玩了，后来干脆就联合，反正书上也没规定必须用什么方法，哎，郁闷啊，工作都20年了，连剖腹产都不会麻了，丢人啊！！！大家有什么更好的办法呢？我个人其实还是偏向于连续硬膜外，看看哪位高人能给指点一下，让我的硬膜外水平有所提高，我同事的效果就特别的好，他先是朝下给药，再转针向上置管，而且也是不等测平面就给全量，效果是不错，可是我总觉得有风险，转针我到不怕，就是给那么多的药液不测平面我觉得不安全，所以我一直也不敢，再说转针和不转针的效果没什么太大的区别，这点我曾验证过，但是产科医生比较认可他啊。怎么办呢？请教高人，跪谢。。。。。。

c****1

我们科室主流也是硬膜外麻醉 以前主流腰硬联合 有过血的教训
kong5108 发表于 2010-4-26 10:42

                               
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    可以说说“血的教训”具体是什么吗？
不方便的话可以短消息告诉我，好吗？谢谢了

c****1

既然题目是说硬膜外，我觉得就不必要扯到联合上来了，任何方面有经验的都可以说说，没有经验的可以提提问题开阔思路嘛！间隙的选择，药液的配制，速度，管的放置等等，都可一说说的呀

s****4

剖腹产，我打的效果也很差劲，说说我的方法
左侧卧位，取1-2间隙，向上智管3cm，置管成功后，缓慢推注3ml试验量，然后固定导管，取平卧位，接监护，确定无脊麻和无误入血管后分次给药共15-20ml，平面大约需要20-30分钟才能达到要求（我都等地无奈）。切皮疼痛不明显，但进腹后，患者老是嚷着疼痛，小孩取出后给予**才稍缓解。
说明：我们这只有硬膜外包，**只有利多卡因、布比卡因、**。
我一般配药是15ml利多+5ml布比
请大家指教一二

丢****子

我们这现在基本上都是腰硬联合，偶尔遇到不能用腰硬联合的，单纯硬外是取右侧卧，L2-3，置管4-5CM，2%利多5ML，确定无腰麻迹象后给2%利多15-20ml。一般效果都不错，不过大部分在拿孩子的时候患者都感觉不舒服，有时候在拿出孩子后静脉用点**。
个人认为主要是药的浓度要达到，剂量也要给足，不然患者嚷着疼，妇产科医生嚷紧，能烦死人，做麻醉医生真难，出力还不讨好。

c****6

我这儿基本用硬膜外麻醉，Ll.2   先2%利多卡因3ml  ，后用2% 利多卡因5ml   5ml    5ml   10---15分钟开始手术，效果不错，今天打了个T12.L1    L1.2做过手术，没有选，免的以后难说话，和刚才药量一样，平面T4，有血压下降，没有呼吸困难和呕吐，**头高脚低，效果很好，我原来都打腰硬联合！希望对大家有帮助1

j****e

chenzhou0746
我觉得你这个药量是不是有一点过大的了啊。3，5，5，5.

重**主

我去年的剖宫产连硬也问题不断，不是痛就是紧。
后来提高穿刺间隙，加大药物浓度，现在很少出现这些情况了。
而且一般平面到T4-6 都没出现过呼吸困难的。

左*比

我这儿基本用硬膜外麻醉，Ll.2   先2%利多卡因3ml  ，后用2% 利多卡因5ml   5ml    5ml   10---15分钟开始手 ...
chenzhou0746 发表于 2010-5-1 20:58

                               
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    那下段没有反应吗？病人没有尿道**症状吗？

傅*

各位同仁辛苦了

必*

我觉得效果有很多方面影响，穿刺，给药，患者的配合
我一般选l12向上4cm利多卡因3+5+5在消毒前给完间隔时间尽量达到5分钟有部分患者不需要再给药就能很好耐受手术了，如果平面不是很满意可以再给0.75的布比卡因5毫升，绝大部分手术都可以了，如果你觉得非要让病人再舒服点可以再切皮前给点杜氟，还有像没牵拉反应平面要到t4但还有部分下面的牵拉也很明显很难处理，我再碰到不顺的时候就用最后一招三步倒——**
有时候不要老怪自己，你不幸碰到个难缠的病人或者是个技术太菜的刀手，那就怪自己运气不好，惹毛了我就插管全麻去她奶奶的，呵呵

必*

还有用**的话最好不要合用其他静脉药了特别是**累的，可以再胎儿剖出后给支安定

w****-

我做剖宫产基本上都是做腰硬联合麻醉，以前用连续硬膜外麻醉一般70%-80%可以基本不痛，但是腰硬联合麻醉可以满足手术需要但对血压影响比较大（条件不好或工作时间不长的人少用）小孩子评分也会有一定的影响（可能同妇产科医师取毛毛的速度有关），妇产科病人的疼痛一定程度上也受心理的影响（我们给她的语言引导也是很重要的）。对于硬膜外来说用L2-3都可以满足横纵切口的要求不需要穿太高，硬膜外有几点要求1.不能打偏这要看个人的水平了2.药一定要给足不能同挤奶一样叫了就加那样就会不理想3.可以用耐乐品加利多，不用单利多那样也不理想没有就加布比好了4.给药在5ml试验量确定在硬膜外时可以8ml晚5分钟5ml的给慢慢推给足18ml或20ml后消毒。个人经念取毛毛二小时内单纯的**对毛毛评分没有太大的影响.

w****-

19#如果效果不好你用了**后加安定她一定会起来打你的.

真*

一二间隙 2利多 左侧打 下给药5ml 头向置5cm  睡平 每五分钟加一次 10-13ml  每次5 偶有**痛 出完bb就没了 初产从进到出一般一个小时搞定 就怕碰上钝菜刀。。。。

张*

剖宫产麻醉一直个老话题了!
想硬膜外效果好：
1.穿刺方面要好
2.所用药物要好，以前的前辈单用2%利多就ok，现在这样不行了！最少要复合2种局麻药效果才好点
3.剂量要足
做剖宫产效果最好的还是 腰硬！不过就我本人意愿一般不是太喜欢用。原因：1.并发症多，有些一出现就很麻烦2.成本高增加病人负担

c****6

回复 16# 左布比


      一 开始就插好导尿管了，所以也不是很觉得不舒服！不过我觉得还是打腰硬联合比较好一些！只要控制好血压就行了！

c****6

回复 14# jiulongzhongxue


      还行吧，360MG，接近中毒量400MG，只要妇产科医师不着急的话，等时间长一些，药量可以少一点！我自己摸索过的！

y****g

回复 8# 左布比

y****g

我其实很认同你同事做法，我也是这样做，关键在于向下推试验量时要绝对保证回抽没有脑脊液，再转向朝上置管，回抽没有异常，推入**，关于用什么**，我的观点主要在**对于平面的量够不够，我的经验总量有15ML到18ML都是足够的，不够平面可以通过调节手术床来帮助调节平面，我现在都是用腰硬联合，做硬膜外效果好成功率保持在95%以上，都是采取的向下推入试验量再朝上置管的方法。还是胆大心细，

h****1

好久没有来了
最近试验着穿刺到位后先向下给5ml 头侧给5ml 然后置管给5ml  平卧后根据情况追加5-8ML
感觉比以前好，只是这操作流程貌似完全违背教科书，楼上有位战友说得对，胆大心细才行呀，平卧前的3次给药切记谨慎！密切关注是否有腰麻征象！
跟一网络战友讨论，发现硬膜外想效果比较确切的话，量要足才行呀，给药间隔不能太短，不过这都是我们自己的体会，跟教科书大相径庭，教科书曰产妇硬膜外用药量为正常人的1/3，没5分钟给药直到阶段满意。。。 反正我这么做还没有感觉到效果确切过，或许等它效果确切的时候，我自己体会的麻醉方法可能已经在关腹了。
对产妇，在毛毛娩出前，我尽力不给静脉辅助，不想看见跟麻醉有关窒息的毛毛。

PS：还徘徊在硬膜外与腰硬间，目前这硬膜外方法违背规章，又担心腰硬的循环。