即将做爸爸，求助胎儿双肾积水问题，拜托大家给个看法，很急

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我妻子今年三十岁，十三岁时得过肾病综合症，一年后经治疗痊愈，一直注意观察尿蛋白，至今都正常，怀孕后反应厉害，期间保胎半个月，到了胎儿二十四周的时候，做B超检查，发现胎儿双肾积水8mm，医生建议四周后检查，四周后，也就是28周，重新做B超检查，检查时胎儿膀胱充盈，检查到双肾积水达到11mm。孩子其他发育都很正常。医生让等胎儿排尿后再做检查，经过三十分钟左右，再做检查，胎儿排尿后，发现仍然积水达11mm。输尿管有扩张。请各位医生分析一下，我的孩子情况是不是很不好，即将做爸爸的我很焦急，恳求大家帮忙了！！！

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制定诊断胎儿肾积水的标准分为三型：
I  型  前后径≤1.0cm；
II 型  1.0-1.5cm，肾实质不变薄；
III型  ≥1.6 cm，肾实质变薄；伴有肾外形增大。建议观察

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一、胎儿期检出的肾积水存在自发缓解倾向
近10余年来，产前超声技术在国内得到广泛应用，越来越多的先天畸形可以在胎儿期发现，如本文引言所述，肾积水是其中最常见的一种先天畸形。相当比例的胎儿期出现的肾积水可以自行缓解、消失是胎儿肾积水的一个显著特征。由于各中心病例选择不一、确定手术的指征不完全相同，各中心报道的胎儿肾积水自发缓解的具体比例存在较大差异。Koff等[3]认为，85％的胎儿期发现的肾积水属于一过性的肾盂生理性扩张，无需手术干预。Harding等[4]报道生后肾盂分离小于10mm的肾积水，43.1%可以自行缓解、消失。Ransley等[5]也报道，胎儿期发现的肾积水，如生后患肾分肾功能大于40％、肾盂分离小于1.2cm，绝大多数可以自行消失。Lim等[6]报道，在427侧胎儿期出现的肾积水患肾中，29.5%侧患肾积水自发缓解、消失，40.7%侧患肾接受手术，但该组病例中包括了先天性多囊性肾发育不良、肾重复畸形、后尿道瓣膜以及伴输尿管膨出的肾积水患儿，而这些疾病多需手术治疗，可能是造成该组数据中自行缓解率低的原因。我们的随访结果提示，在胎儿期检出的肾积水中，47.2％侧可以自行缓解，而肾输尿管积水中75％也自行缓解。虽然自行缓解的比例报道不一，但这些研究已明确提示，胎儿及新生儿肾积水与年长儿的肾积水可能是两种不同类型的疾病，两者的病理生理特征可能存在较大差异，主要表现在部分胎儿期检出的肾积水最终可以自行缓解，患肾肾功能达到正常水平。
二、胎儿期检出的肾积水的手术干预指征
如患儿生后出现腰、腹部肿块，尿路感染，或幼儿诉反复腹痛等，则需进行手术治疗。无症状患儿的处理成为小儿泌尿外科医生一个新的课题：哪些患儿可以自行缓解？哪些需要手术？有报道[7]提示，孕后期肾盂分离小于10mm的患肾需要手术的风险极小，但Tomas[8]的资料显示，胎儿期肾盂分离的大小并非是否需要手术的敏感预测指标，而肾盂分离进行性增大更有临床意义。Dhillton[9]推荐，如生后超声检查肾盂分离大于20mm，应视为需手术的高度危险因素，而Ulman[10]、Bajpai[11]等的资料却显示，即使是肾盂分离严重的患肾也可以安全地进行随访观察而无需将其作为手术的指标。Chertin等[12]认为，胎儿期超声结果与患肾最总是否需要手术并无相关性，但是，生后3天行超声检查，SFU III、IV级的肾积水中，80％以上需最终行手术治疗。在我们的资料中，依生后1周超声检查结果，75.0%侧的IV级肾积水、47.6%侧的III级肾积水已接受手术，明显高于I(4.2%)、II（12.5%）级肾积水，说明按SFU分级的生后超声检查结果对于患肾最总是否需要手术有较强的提示作用。
胎儿期出现的肾积水随访有2个目的：保存肾功能和避免不必要的手术干预。对于无症状患儿，目前最确切的决定是否需要手术的方法还是利尿性肾图。在利尿性肾图检查中，如发现肾功能已有明显下降则需手术治疗，而对于肾功能受损的界定，不同的中心采用的标准也有差别，但分肾功能在30％或35％以下即认为肾功能已有下降是相对得到公认的界定[13,14]。若动态的利尿性肾图随访检查中发现分肾功能下降达5％以上则认为出现了肾功能的下降而需行手术干预。本组病例中我们采用的标准是，分肾功能在35％以下或分肾功能动态下降5％以上即行手术治疗。值得注意的是，在年长儿，利尿性肾图中排泄曲线呈高水平延长型往往提示机械性梗阻的存在，但是对于胎儿期出现的肾积水行利尿性肾图随访时，高水平延长型排泄曲线并不作为需要行手术治疗的依据。采用利尿性肾图来决定是否手术仍然有丢失少量肾功能的危险，也有报道[13]显示肾功能下降后行手术，术后肾功能可以恢复到下降前原先的水平，但是前提是随访必须严密，能及时发现肾功能的少量下降。
三、随访频率和稳定肾积水的随访
随访频率太高会导致随访依从性下降，频率太低则可能导致肾功能的大幅下降。Ulman等[10]推荐在两岁以内必须进行严密随访，随访间隔不能长于3个月。我们组的资料显示，单纯肾积水中，70.8%的手术发生在2岁以内，而所有4侧肾输尿管积水手术均发生在2岁以内，这也支持Ulman认为的生后2岁是肾积水发生进展的关键时期，必须进行严密随访。2岁以后，随访频率可以适当降低，每半年超声检查一次，利尿性肾图每一年一次。
实际随访工作中往往会面临长期稳定的肾积水，积水无进展也无明显减少。对于这些患儿可以采用超声检查为主的随访。Chertin等[12]的资料显示连续两次超声检查发现患肾积水程度加重，则在利尿性肾图中必然伴随患肾分肾功能下降5％以上，据此，Chertin等已把超声检查作为随访大多数病例时的主要手段，而利尿性肾图仅用于患儿初次诊断、术前评估和术后随访。Hafez等[15]对超声检查和利尿性肾图在胎儿期出现的肾积水的生后随访作用进行比较后也得到过相似结论。鉴于此，对随访4年仍保持基本稳定的肾积水，我们采用超声检查作为主要随访手段，仅在超声提示积水进行性变化时进行利尿性肾图评价。
结论
胎儿期出现的肾积水存在明显的自发缓解倾向，患儿生后需进行超声检查和利尿性肾图随访，出现相关症状或肾功能下降即手术干预。