极少见之胃穿“窟窿”，手术方式、术后处理，大家各抒己见！

s****4

病史特点：1.患者男性，57岁。
                  2.摔伤九天，腹痛四天伴加重一天。
                  3.九天前在家中行走时不慎摔倒在地，伤及左上肢及左胸部，顿感左上臂剧烈疼痛、畸形，无呼吸困难，无腹痛，无恶心呕吐等。伤后患者口服中药（具体不详）治疗。四天前自觉上腹部疼痛不适，尚能忍受，因经济困难未予以重视，腹痛期间仍在进食。昨晚9时许上腹痛突然加剧，刀割样，伴恶心呕吐，今日早上患者感腹胀明显，腹痛略有缓解，来我院治疗。某位门诊医生将患者收入骨科，行X线检查提示：（1）双侧膈下游离气体，（2）左肱骨骨折 （3）左侧多发肋骨骨折  。骨科行左上臂石膏外固定后转入普外科。
         昨夜至今，患者尿量极少。
                   4.患者既往有双侧股骨头坏死、二型糖尿病、肺结核等病史，未予以正规治疗。
                   5.简要查体：生命体征平稳，神清，痛苦貌，左胸壁可见大片瘀斑，胸廓挤压征（+），双肺呼吸音清，未闻及落音，腹部膨胀，张力高，腹壁浅静脉明显可见，无胃肠型及蠕动波，全腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音消失。诊断腹穿抽出黄色浑浊液体。
                   6.辅助检查：WBC1万5， Hb60g/L；肾功能电解质正常；X线见膈下游离气体。
                   7.入院诊断：1.急性弥漫性腹膜炎  2.空腔脏器穿孔 3.左肱骨骨折 4.左侧多发肋骨骨折  5.二型糖尿病 6.肺结核 7.双侧股骨头坏死

充分行术前准备，急诊剖腹探查！

开腹探查，傻了眼了：腹腔内约有3000ML黄色浑浊液体，含大量食物残渣及脓苔，腹腔内肠管、网膜广泛水肿，胃窦前壁可见约“鸡蛋”大小“窟窿”，几乎占尽胃窦前壁，有食物残渣溢出，胃壁全层水肿增厚，触之易出血，粘膜层向幽门方向撕裂，幽门尚通常，穿孔边缘可见溃疡面，处无质硬肿块。洗尽腹腔内积液，病人血压迅速降至64/37mmHg，经加快输血、输液速度及使用血管活性药物后血压升至正常。

术中诊断：1.胃穿孔  2.急性弥漫性腹膜炎  3.感染性休克  ；余同术前！
  
主刀的是位主治医师，顿时头都大了，手术方式如何选择才好？请科主任会诊！

科主任上台，认为目前考虑胃癌穿孔可能性较大，鉴于腹腔污染重，患者一般情况差，单纯做了穿孔修补，胃管引入穿孔远端，冲洗腹腔，放置腹腔引流管两根，关腹。带管进重症监护室！
本人认为应该取活检，被主任否决！


疑问：1.术中是否应该取活检？
           2.有没有更好的手术方式？是否应该附加空肠营养造口？
           3.患者胃穿孔的发病与之前的外伤有多大关系？
           4.术后患者的管理：能否度过感染关？胃瘘、幽门梗阻的可能性有多大？营养支持？
           5.如果患者能够恢复：何时进行胃镜等检查？从目前情况来看，是否需要再次确定性手术，何时进行？


本人将会把病人最新的病情变化上传，望各位同行分享自己等经验？

s****4

本人认为最佳的手术方式为：胃穿孔修补 + 空肠营养造口 + 取活检；患者病情不允许行胃大部切除术，胃空肠吻合可行且后患无穷；患者术后必然较长时间禁食，空肠造口可进行肠内营养；取活检不至于引起不可控制的出血，又能取得病理诊断，应该取！！！

术后积极抗休克治疗，监测生命体征，尿量；输血浆、白蛋白等；待患者生命体征平稳后加强肠外营养!

患者术后很可能发生腹腔内感染、脓肿形成，切口感染不可避免！抗生素的使用应两联以上，密切注意腹部情况，引流情况，积极复查血常规、生化、腹部B超等，腹部可以芒硝外敷！

还有一点失误，就是手术时应该行中心静脉穿刺，以便术后补液、检测中心静脉压等。

小**家

疑问：1.术中是否应该取活检？
      患者溃疡面巨大，如果是我手术，会考虑术中冰冻，活检是一定要的。注意：取活检时要尽量避开水肿组织，而且要取到位。
      2.有没有更好的手术方式？是否应该附加空肠营养造口？
      由于患者腹膜炎重、腹腔组织水肿，同意贵单位的暂时修补+腹腔多管引流。一般放置穿孔灶周围和盆腔引流。术中能行附加空肠营养造口最好，如果水肿实在严重，无法空肠营养造口，可术中放置空肠营养管，放置在十二指肠下方30cm左右的空肠内。因为早期肠内营养比肠外营养好，且也能降低医疗费用。（原理就不说了，已经说烂了）。注意：胃肠减压管是关键；一定要保持通常。
      3.患者胃穿孔的发病与之前的外伤有多大关系？
      有！大创伤后出现应激性溃疡是很多见了。但不排除服用药物引起的穿孔。患者家庭经济困难，可能早就存在溃疡病史，本次大创伤，机体营养差，低蛋白血症，再加上药物作用，溃疡穿孔机率明显增高。
      4.术后患者的管理：能否度过感染关？胃瘘、幽门梗阻的可能性有多大？营养支持？
      同意上层意见，术后应该积极抗休克抗感染治疗，抗生素最好三联，监测生命体征，尿量；输血浆、白蛋白等纠正负氮平衡、防止水电解质/酸碱平衡紊乱，同时抑酸治疗；待患者生命体征平稳后加强肠外营养!最好早期肠外营养，一般肠外营养在术后48~72小时就可以开始。术后8小时就可以让患者半卧位，有利于盆腔引流管引流，防止肠间脓肿形成。只要保证胃肠减压管通畅，能有效的胃肠减压，同时营养跟上的话，胃瘘的发生率很低，基本上不会出现。术后溃疡愈合，疤痕造成的幽门梗阻可能性很大，毕竟溃疡巨大，但是到那个时候机体已经好转，再次手术完全有条件的。
       5.如果患者能够恢复：何时进行胃镜等检查？从目前情况来看，是否需要再次确定性手术，何时进行？
      一般来说3周后再考虑胃镜检查，不容易引起置胃镜时的再次穿孔。目前不需要再次确定性手术。待胃镜报告，根据胃镜情况考虑是否二次手术。



好久没上了，我来报到一下，随带发表点个人意见，仅供参考！

s****4

患者目前情况：

    神智清楚，一般情况差，腹胀明显，两根引流管中有黄色浑浊液体共约400ML，仍行气管插管呼吸机辅助呼吸。
    昨晚术后查血气分析，PH6.6，PCO2  130mmol/L ，查血生化提示严重低蛋白血症，电解质紊乱，肾功能尚可（具体略）。从昨晚6时手术至今晨一共补液10000ML有余，尿量约1300ML。
    目前治疗：抗炎、补液、纠酸，纠正电解质紊乱，输血浆、白蛋白等。严密观察，警惕多器官功能不全。
    从目前情况来看，还有希望~~~~

y****4

我个人建议取活检，时间太长了，胃壁水肿太厉害不适合行为大切。行单纯修补加胃造漏比较安全，而且可以改善术后的营养状况，注意阁下积脓，放好引流管。

几*

注意术后腹腔压力，避免腹腔间室综合症，若腹胀明显，且压力高，则再次行腹腔造口术。

s****4

昨日上午气管插管已拔除，现酸中毒基本纠正，一般情况较差！

今日见温氏孔腹腔引流管中有粘液样粘稠屋引出，手术切口感染，换药时拆开见有粘稠粘液样液体流出，目前考虑穿孔修补未能愈合，已发生胃瘘~~~

现患者严重低蛋白血症、腹腔感染、电解质紊乱、肾功能不全以及肺部感染，生命危在旦夕~~~~~~

s****4

患者病情恶化，家属放弃治疗自动出院！

s****4

目前病人已经出院了，本人就此病例谈一下自己的感受~~~~

      1.本人09年本科毕业，现在一家县医院工作，很多方面都相当不足。在我们医院，考虑空腔脏器穿孔的病人常规告病危，以前我觉得没有必要每当遇到这类病人都告病危，经过此病例，我的看法有所改变。也许术前你感觉病人一般情况还可以，但术中术后甚至在进了手术室病人的病情就迅速恶化，假如谈话没谈病情的危险性，吃亏的可能还是自己~~~~~~
       2.有关取活检的问题：穿孔只是并发症，其基础疾病是溃疡，又分良恶性，原则上来说应该尽量取活检，而且有冰冻切片条件的尽可能术中冰冻切片。但从我实习（某三甲医院）到现在工作，遇到穿孔的病人多数都没有取活检，更不用谈冰冻切片，而主要依靠术后患者恢复后再行胃镜或钡餐检查。我觉得有些医生是嫌麻烦，更有一部分医生是压根没有取活检的思想~~~
       3.有关手术方式的选择问题：（1）对于胃溃疡穿孔，由于穿孔较大，周围组织水肿，并非所有的单个穿孔都适用于单纯的修补术。若胃溃疡穿孔发生在胃窦后壁，单纯修补是不可行的，而且有较高的复发率。对于早期诊断明确而麻醉风险小的穿孔病人，可考虑行胃大部切除术；但对于像我上面这种病例，胃大部切除术是万不可行的，应当以最简单的方式解决问题而把风险降到最低。在这种情况下手术方式往往难以选择，最终只能行单纯修补。5楼提到了胃造瘘，本人工作时间不长，很遗未见过胃造瘘，尤其又是在胃壁极其水肿的情况下胃造瘘如何操作，本人虚心求教!   (2).对于十二指肠溃疡穿孔，很多病人行单纯修补就可以获得很好的疗效。但术中要根据具体情况，如有幽门梗阻，单纯修补是不可行的！
       4.以上病例所提到的巨大胃穿孔，肯定是有基础疾病的，虽无活检，还是考虑胃癌的可能性比较大。我们科室的高年资医生都从未见过如此大的穿孔，近几天都在非正式讨论这个病例，每个人都有自己的观点。如果哪位老师有类似巨大胃穿孔的治疗经历或有相关资料，望分享。

各位斧正~~~~~~