椎管内注局麻药的毒性机理与神经并发症

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一、局麻药神经毒性产生的机理
　　1．1局麻药对脊神经的直接毒性作用
　　局麻药注入硬膜外腔和蛛网膜下腔，可直接作用于神经细胞，对细胞膜产生潜在的机械性损伤，由于破坏了神经纤维膜上的磷脂和蛋白结构，产生不可逆的膜破裂。同时，破坏细胞氧化磷酸化过程，影响线粒体的跨膜动作电位， 促进神经元程序化死亡。
　　1．2神经局部缺血和血一神经屏障(blood-nerve barier)的破坏
　　神经局部缺血和血一神经屏障的破坏已被提出是局麻药神经毒性的作用的机制。由于神经元长时间暴露于高浓度局麻药可引起神经元血流减少，加之局麻药与肾上腺素联合应用，可进一步增加局麻药与脊神经暴露的时间，血流更加减少，局部缺血是局麻药引起神经损害的一个假说。也有人认为局麻药抑制内皮依赖性血管扩张，干扰前列腺素的合成，使血管收缩，致神经元缺血缺氧，是一种缺氧性损伤。
　　1．3细胞内钙离子浓度增加
　　细胞内钙离子浓度增加是引起脊神经损害的主要原因，有报道增加细胞内钙离子浓度在5min能充分诱导延迟性神经死亡。在观察局麻药对急性分离的大鼠脊髓背根神经节的电生理变化的研究中发现，局麻药引起的脊髓背根神经节毒性与局麻药阻滞的细胞膜钠通道无关，局麻药可引起细胞内钙离子浓度的升高而升高的程度与局麻药的神经毒性相一致，在细胞外液中加入CAPTA，导致细胞外液中无钙，则局麻药的脊髓背根神经节损伤程度明显减少，因此认为，细胞内钙超载是局麻药脊神经毒性产生的原因。
　　1．4亲神经因子(neurotrophic factors)的缺乏
局麻药干扰亲神经因子的轴突传递.研究发现，延迟的神经损害可能是在细胞体中缺乏亲神经因子，这种情况被认为是在细胞核断裂过程中由于酶作用的结果。可能是神经延迟损伤的机制。
二、局麻药神经毒性的临床表现
　　2．1短暂性神经综合征(TNS)?
临床上TNS发病率较高，TNS原因尚不完全清楚，可能与下列因素有关；(1)局麻药的脊 神经毒性，特别是利多卡因脊麻，利多卡因**神经根引起的神经根炎；(2)穿刺损伤；(3)神经缺血；(4)手术**使坐骨神经过度牵拉；(5)穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局麻药分布不均或再次分布；(6)患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉挛和肌筋膜***点；(7)穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。
?　临床表现：有人把TNS称为亚临床神经毒性的表现，在脊麻后4-5h出现腰背痛向臀部、小腿放散或感觉异常，疼痛通常为中等度或剧烈，查体无明显运动和反射异常，持续3-5天，一周之内可恢复。无后遗运动感觉损害，脊髓与神经根影象学检查和电生理无变化。
治疗：氨丁三醇或非甾体抗炎药治疗有效。
　　2．2马尾综合征( CES)
是由于硬膜外或脊麻后下部脊神经根受损伤引起，有人认为与TNS是同一机制介导，但也有人认为与TNS是不同机制介导。主要表现为膀胱、直肠功能受损和会**知觉障碍及下肢运动麻癖等。Auroy等在法国进行了为期5个月的前瞻性调查 ，40640例脊髓麻醉中，24例合并神经障碍，其中2例用5％的利多卡因(75-100mg)一次性注入蛛网膜下腔后发生CES，这些病例在穿刺过程中没有异常和疼痛主诉。Gemcher等的病例，使用安全剂量的脊麻药(利多卡因100mg加肾上腺素0．2mg)，药液分布也无异常，也发生了CES。
　　2．3 延迟性骶神经障碍：
有可能比CES发病率更高，主要表现为会**感觉异常，病程可能迁延。Beardsley等对12名志愿这进行脊麻的研究 中利多卡因100mg给药后，一例出现迁延性会**感觉障碍(3个月余)，即使用常规剂量的局麻药，神经损伤发生比预想的要多很多。

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直肠肛管疾病术后的一般处理




直肠肛管疾病术后的一般处理
  手术后处理的正确与否可直接影响手术效果，不宜忽视。本节主要介绍**、直肠下段疾病手术后的一般处理。
  1．休息 术后患者的休息，依据麻醉和病情而定。局部麻醉的患者术日适当卧床休息。鞍麻和骶麻的患者术后6h内平卧。根据病情可给予二、三级护理。
  2．饮食 采用局麻的痔、肛瘘、肛裂的患者术日即可进正常饮食，并鼓励患者多吃富含纤维的饮食，如蔬菜、水果、粗粮等，以利粪便的排出。直肠下段的手术，一般采用鞍麻、骶麻，术后3天内禁饮食，注意水、电解质及热量的输入。
  3．排便 术后24h内控制粪便的排出，以后应每日晨排便，保持大便的通畅。术后1日晚可适当给予润肠通便药物．如麻仁润肠丸1丸~2丸口服或牛黄解毒片2片口服．每日3次；或酚酞0．1g口服，每晚1次。
  4．止痛 痔、肛瘘、肛裂等手术目前常采用长效麻醉，术后患者伤口灼涌，一般均可忍受。若灼痛较重或**括约肌痉挛性疼痛，可口服止痛药，如去痛片、强痛定片等。疼痛剧烈者可给予氨酚待因口服。对精神紧张的患者术日晚可给予安定10 mg肌注。
  5．热敷和坐浴 **手术后1天即可开始**局部热敷，可采用热水袋外敷，或使用微波、远红外线理疗热敷。坐浴是一种方法简便和效果好的方法，将一盛有热水、水温以不烫为度，盆内水深7cm~8cm，将臀部坐人盆内，浸泡**局部伤口，可随时加入热水。坐浴可在取出伤口敷料或排粪便后即开始，每次10 min~15min，每日1次~2次。亦可在热水内加入坐浴的中药液。
  6．伤口处理 直肠下段的手术对直肠粘膜均用肠线缝合，无需特殊处理。**、肛管的手术因其受污染机会较多，伤口的处理甚为重要。
  (1)缝合的伤口 适用于浅部伤口或污染较轻的伤口，达到I期愈合。各层组织对合良好，遗留间隙小，愈合后组织瘢痕小。术后48h内以促进血循环为主，如热敷和外敷抗生素软膏，使炎症反应早日消退。保持伤口清洁、每日用75％酒精消毒，保持伤口干燥，外敷纱布。于术后7天~8天拆除缝合线。
(2)开放伤口 **、肛管手术常采用开放伤口，虽**部污染较重但因引流通畅，加之**部组织的特殊免疫能力，很少发生感染。伤口愈合是经过伤口收缩和肉芽组织增生，达到Ⅱ期愈合，瘢痕组织较多。愈合过程有炎性反应和组织修复阶段，手术后数小时内局部即有炎性反应，由于充血和渗出物使局部肿胀，因组织内压力增高和缓激肋等引起疼痛，手术后48h~72h可达高蜂，以后逐渐消退。自术后3日~4日伤口开始出现收缩现象，1周~2周内收缩最快。愈合是由皮肤边缘的上皮细胞增生，伤口其余部分是由肉芽组织增生填充伤口。肉芽组织逐渐变为瘢痕组织，同时新生上皮覆盖于一部分或大部分瘢痕组织表面，完全愈合。按伤口的不同阶段、不同情况，分别给予不同处理，每日检查伤口，使伤口由深部向外正常生长。
炎症反应肿痛阶段：促进血液循环，术后第一日即开始热敷。在未排粪便时可不取出伤口内的凡士林纱条。只更换外部敷料。排粪便或尿液污染伤口时，及时取出伤口内凡土林纱条，坐浴后用新洁尔灭棉球清洁伤口后再放入凡士林纱条，或局部涂九华膏。
组织修复阶段：促进伤口牛长，可用凡士林纱条、紫草油纱条换药或喷洒生肌散。
肉芽组织水肿或过度生长、可用高渗生理盐水纱布压迫、或用红升丹纱条外敷．或喷洒九一丹。
伤口正常愈合时，每日排便后换药，可用珍珠散、生肌橡皮膏等。
7．加强**及盆底肌肉的运动 每日做提肛运动2次~3次，每次5min-10 min，可增强肛管用围肌肉如外括约肌、耻骨直肠肌的功能和肛提肌的功能，有利于**直肠功能的恢复。

大***头

谢谢

d****8

:) 好文章，谢谢