危重病情判断及急诊症状学

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危重病情判断及急诊症状学

                                      

     本讲主要是来自多年急诊临床工作的体会，结合国外最新进展。经典的医学教育中主要讲“诊断”与 “治疗”两项工作，没有病情判断。由于急诊科“危重病人多”、“死亡病人多”、“医疗**多”，迫使我们预测死亡的可能性，这样可以早重视、早抢救、早告知，减少死亡，避免**。

                                急诊症状学

    一般症状学是按照定义、机制、病因等顺序叙述。而急诊症状学首先是处理致命性问题，待病情稳定后，再作全面诊断与鉴别诊断检查。亦就是把危重病情判断在症状学中具体化。

                              呼吸困难

    本症要点

● 极危指征  呼吸不规则或浅慢；频率>40次/分或<9次/分；

氧饱和度<85%（吸氧浓度>35%）。

● 危重表现  端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，

语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。

● 极危疾病  严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。

● 重要检查  胸片；超声心动图；CT扫描。

   

呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，是最敏感的生命指征，但常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心律明显。在1984年12月及1985年1月，两个月中，在我院急诊室及内科病房，有5例病人以呼吸窘迫为临终表现，当时有的医师感到费解，因血气分析检查尚未普及。后来此类病人经检查血气，有的病人PaO2低到12mmol/L。在1985年组建专职急诊科人员后，我们就提出“呼吸急促者要死”的警语，以提示对呼吸急促者的重视。在多年实际工作中体会到：
一、呼吸异常是最敏感的生命指征  这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件（体温>38℃、呼吸>22次/分、脉搏>90次/分、 WBC>1.2×109/）对3组病人进行观察。①轻症组（上感、肠炎）30例；②危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）30例；③死亡组30例。其中符合4项标准的6例，全部在死亡组，呼吸异常31例为最高（（3））（见下表）。

表1.  符合全身性炎症反应标准的病例数


体温
脉搏
呼吸
白细胞

轻症组
   4
   2
   0
   0

危重组
   5
   7
   7
   5

死亡组
  12
  19
  24
   6

合计
  21
  28
  31
  11




    从表1可说明：①呼吸异常为四项指标中最高一项；②一旦有呼吸异常则属危重症；对

呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、**S、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。

二，最危急的呼吸困难是喉阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘及肺水肿。其中以喉头梗阻为最甚。
（一）   喉阻塞
病因：急性会厌炎、喉炎、喉头水肿（过敏）、误咽、肿瘤；
表现：一度；安静时无、活动时有呼吸困难，
      二度：安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣，但不影响进食与睡眠。
      三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，有三凹征，有烦躁，不能进食。
      四度；极度呼吸困难，极度坐卧不安，出汗，紫绀，三凹征减弱。

处理：1-2度：药物治疗
      3度：气管切开
      4度：气管切开，必要时环夹膜穿刺。



（二）张力性气胸  靠临床诊断，穿刺减压。

三，端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音。有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。最好事先作血气检查，或做床旁血氧饱和度监测，最近我科有一例严重气胸病人，经做血氧饱和度低于30%，立即排气，血氧饱和度即刻上升，如送放射科或B超室检查，势必发生呼吸心跳骤停。
    四，易并发急性肺损伤及**S的几种疾病

  （一）肺炎  肺炎合并呼吸困难表明病情危重。1996年我科有3例白肺来诊，全部是民工，均在24小时内死亡，其中1例做尸检为**S；1997年有1例白肺，经收住院抢救存活；糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；

    在2003年春天，肺炎伴呼吸困难比比皆是，这就是全国性的灾难，SARS流行。

中华医学会呼吸分会所制定的“重症肺炎标准”：①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaCO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析。本标准的各项内容绝大多数是大家所熟悉的危重指征，而我们从临床感知所提出的呼吸次数与标准相符，应强调的是在急诊最先的感觉是呼吸次数，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是判断病情的先导。

（二）急性重症胰腺炎  急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因急性重症胰腺炎死亡率高，是腹腔疾病中最易发生急性肺损伤与**S的疾病。如腹痛伴呼吸急促，首先应考虑重症胰腺炎。所以，对急性胰腺炎一定要监测呼吸频率，并做血气检查，即使无低养血症，只有PaCO2降低，则提示过度通气，应引起重视，特别是老年病人。

（三）严重腹腔感染  笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。

导致急性肺损伤与**S的原发病约有40-50余种，不一一列举，但此类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。

五，原因不明的呼吸困难应想到肺梗塞、心包疾病及神经肌肉疾病

（一）肺栓塞  本病是常见疾病。近年来由于对本病警惕性提高，加上有螺旋CT先进设备，对本病的确诊率明显提高，数月前我科1周内确诊3例。但本病的临床表现是非特异性的，可似肺炎、COPD、肺心病、心力衰竭及急性冠脉综合症，而这些疾病又可同时合并肺栓塞，所以肺栓塞的诊断有相当大困难，但注意如下几点有助诊断：

1. 在高凝状态下，出现呼吸道症状，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血等。

2. 由于本病可致肺动脉高压，右心负荷增大。故心电图、超声心动图可提示诊断；胸片亦可提供线索。

3. 低氧血症，胸片正常，排除支气管痉挛与心内短路，高度怀疑肺栓塞。

4. 关于D二聚体<500μg/L可排除肺栓塞，这是用酶联免疫荧光法（ELISA）测定的，由于此法费时，一般不用于临床检查。如用乳胶凝集法（半定量）约50%<500μg/L，应特别注意。

   5. 有下肢深静脉血栓体征者，更有助诊断。
    （二）心包疾病  心包疾病亦常很隐蔽。胸片烧瓶样心脏自然是很突出的表现，怀疑心包疾患的线索有：颈静脉怒张、奇脉；心电图示低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最敏感的确诊检查。
（三）神经肌肉疾患  这是要警惕的一种疾病，由于肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到气憋或氧饱和度下降。一定要询问与检查其他肌无力症状与体征。常见病因有格林—巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。在有机磷中毒抢救过程，一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。

六，其他
1，肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。
2，尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。
3，严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。

4，深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。

5，满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。
                             意识障碍

    意识包括觉醒与意识内容两方面。目前国外专著已分为：觉醒下降与意识模糊两类。

    觉醒下降：指嗜睡、昏睡及昏迷。意识内容障碍。大家较熟悉，本讲省略。

    意识模糊（confusion）: 是指觉醒正常甚至亢进，而意识内容障碍。如某院1例留观病人，女性25岁，在纸筐里洒尿，并说外面风太大，确实外面刮风。这就是意识模糊，结果是脑炎。严重者称谵妄。临床上常见“闹”的病人，拔氧气管、输液管、下床，不配合治疗。此类病人急诊科很常见。

    国内文献关于昏迷的论述很多，而关于谵妄的论述很少。原因是谵妄属器质性精神症状，器质性疾病收治在综合医院，而症状属精神病学范围，目前国内内外科论述甚少，这是一个跨学科问题。其实在综合医院十分常见。急诊科约占2%，内外科约10%，儿科不少见，老年病人约占50%—80%。

    主要病理生理改变是大脑皮层功能障碍，是可逆的。颅内局灶性病变一般可除外。

    病因：（便于记忆，从头、颈、胸、腹顺序）

大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、Wernicke’s脑病

    颈部：甲状腺疾病，为便于记忆，加上其他内分泌疾病如垂体功能低下、肾上腺功能不全。

    胸部：呼吸衰竭、肺炎或肺部感染、心力衰竭

腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病等

全身性疾病：严重感染（脓毒症）、药物或戒断、酒精或戒断。

    任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。

                              急性腹痛

    本征要点

    ● 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。

    ● 上腹痛包括胸腔疾病。

    ● 老年人腹痛则为高危问题。妊娠是特殊人群。

    ● 腹膜**征是诊断腹痛的核心

    ● 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。

    ● 对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。

一、老年病人腹痛属高危

1. 因感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。

2. 急性腹膜炎可无腹膜**征、不发热、白细胞不增高。

    3. 易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。

    4. 易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。.

    5. 基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。

    6. 诊断胃肠炎应采取排除法。

    二、推荐及早使用麻醉止痛剂

传统的观念均认为急腹症在为明确诊断之前是禁用止痛剂。这是Zachary Cope医师在1921年提出的，他认为给腹痛病人使用止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。在那个年代，抗生素尚未问世，使用止痛剂掩盖症状，可能导致内脏穿孔或脓毒症。最近，这种观点受到挑战。《Cope’s急腹症早期诊断》18版序言中，Silen谴责不及时使用止痛剂的传统做法。Attard等人证实急腹症使用**类止痛剂可极大的减轻病人痛苦，且不影响诊断。因此，在完成全面病史与体检前使用止痛剂是人道的、应当的。其原因是由于在腹痛的诊断与治疗方面均得到很大的进步：①诊断技术的进步。过去医生只能依靠病人的主观疼痛及压痛程度来判断的；而现在的先进仪器能显示客观存在的病变，不依据病人的主观感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻病人痛苦，而不会掩盖客观病变。②治疗技的进步，包括抗生素的广泛使用及手术中与术后精细的监护。

至少有5篇随机临床研究，由于一致性很差，故不能做荟萃分析，但均一致提出对腹痛病人使用**类药物是安全的。尽管无肯定的说明，但均认为**制剂对腹痛的诊断与治疗均是有利的。在实际临床工作中，对于剧烈疼痛、烦躁不安的病人，根本无法询问病史及做体格检查，经用麻醉止痛剂后有利于临床检查，止痛后肌紧张减轻，压痛部位更明确。尽管如此，据调查，在美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。

最近，所有文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）的推荐意见均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。

目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛剂将会是安全的。



                                 胸痛

    基本概念：实际上是胸部难受，憋闷感；范围涉及颈部、肩臂及下颌等部位。

    致命性疾病：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、食管穿孔

    非致命性征象：随呼吸、转动躯干、吞咽加重。

     主要病史：

    1. 胸骨后痛；急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞及心包炎。此外，最常见是食管疾患（痉挛、食管炎）

    2. 胸膜性胸痛；最常见肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次纵膈疾患与实到破裂。最危险的是肺栓塞。

3. 伴随腹部与背部胸痛：腹腔内疾病、下壁心肌梗死、主动脉夹层

4. 肌肉骨骼痛：有压痛（Tietze’s综合症、骨折）。但胸腔内疾患亦可有浅表压痛。



主动脉夹层疼痛特点：突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打**仍痛。

最常见是急性冠脉综合症

   385例胸痛分析

ACS
308
肺占位
7
急胃炎
3
颈椎病
5

其他心脏
  22
肺栓塞
6
反流性
1
肋间N痛
1

心官能
13
结胸膜炎
2
肝占位
1
带泡疹
1

主A夹层
   1
肺炎
2
  
  
肾性骨病
1


  
肺结核
2
  
  
  
  


  
急支管炎
2
  
  
  
  


  
支扩感
1
  
  
  
  

心血管
344
呼吸
22
消化
4
胸壁
8


89.4%
  
5.7%
  
1.0%
  
2.0%




                               晕厥

    本讲要点

● 定义：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。

● 致命性晕厥：宫外孕、肺栓塞、主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、心肌梗死。

● 高危组：①年龄>45岁，特别是>60岁；②有室颤病史；③有心力衰竭病史；④心电图异常

● 低危组：①年龄<45岁；②非劳力时晕厥；③无猝死家族史；④排除致命性晕厥，            均为良性迷走神经性晕厥；但如果是在劳力时发生，或有猝死家属史者属高危病人。



对晕厥的理解：是心血管危重症状。不是神经系统症状。

诊断途径

    1. 年龄  <45岁者（见上低危组标准）；>45岁（见上高危组标准）。

    2. 先兆  有先兆为迷走神经性；心源性晕厥常无先兆，有亦仅3秒钟。

3. 心脏病史。

4. 晕厥时情景：咳嗽、大小便、吞咽等。

    5. **：立位常为迷走性的；卧位或坐位是心源性或神经源性的。老年人**性晕厥很常见，应予注意。

    6. 药物  血管扩张药、降压药等。

7. 既往晕厥史  如1年内晕厥5次以上，则不可能是心律失常性的。

8. 家族史  如有猝死家族史，高度怀疑心肌病。

老年病人常是多种因素。

作为基层医疗机构多见功能性晕厥，但应警惕心源性晕厥，特别是致命性晕厥。



                                 抽搐

    抽搐是一个危重症状，据笔者体会，不能控制者几乎均死亡。从抽搐的病因可看出只有少数几种病因是不危急的如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。



颅内
感染、肿瘤、血管、外伤、变性

心脏
阿斯、心律失常、完全性AVB

代谢
高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性

中毒
  

全身
尿毒症、肝病、妊高症、

其他
高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病




●三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、**、{MOD}、

苯环已**、氯化芳香族碳氢化合物

● 抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。

● 灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。

● 杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）、




    症状学是临床工作的基础。任何一位病人均以症状来就诊，而其病因层出不穷，需要我们结合病人不断学习。急诊症状学，就是首先排除致命性病因，以便及时抢救与转诊，上述列举几个症状，仅是重点体会，不是全面论述，供同道参考。

萧*

排版不怎么样……眼花缭乱！