（病例讨论）反复咳喘3年，加重伴意识模糊2天

c****飞

昨天收了一个病号，提出来和大家学习一下，希望高手指点
一般情况：男，76岁，本地人，农民。
主诉：反复咳喘3年，加重伴意识模糊2天

现病史： 患者自3年前开始，每于季节转换或受凉后，反复出现咳嗽，咳痰，喘息。多为阵发性连声咳，痰量少，黄白色粘痰。无血丝痰，无盗汗，午后潮热。喘息活动后明显。无夜间阵发性呼吸困难。多于当地诊所就诊，症状好转，但反复发作。每年发作4-8次不等，症状呈逐年加重趋势，发作年趋频繁。三天前受凉后症状再发加重，伴有不能平卧，颜面双下肢浮肿，并逐渐出现意思模糊，反应迟钝，点头张口呼吸。于当地输液及服中药治疗（据说用了消炎利尿药具体不详），症状无明显好转遂来诊。发病来睡眠纳差，大便未解，小便偏少。
体查： BP170/100mmHg ,呼吸急促，R36次/分， P123次/分，点头张口呼吸，呼吸浅短，双瞳孔D=3.0mm,三凹征（+），劲静脉怒张，浅表淋巴结为扪及肿大。气管局中，双上肺呼吸音低，双下肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音，少量喘鸣音，双侧呼吸音基本对称。心界左下扩大，剑突下可见心脏搏动。HR125次/分,率齐，为闻及明显杂音。腹部体查未见明显阳性体征。颜面双下肢呈凹陷性浮肿。
辅助检查： 血RT WBU20.35*10^9/L  NE%89.6%, HB  107 g/L.  
                     生化： CR105.3umol/L, K3.65mmol/L, Na 120.3mmol/L,Cl 79.3mmol/L
                                  CO2cp  43.6mmol/L
                               血气分析：PH  7.23         PO2  45mmHg, PCO2 80mmHg   spo2  92%   HCO- 18mmol/L  BE 1.6mmol/L
                   胸片 ：慢支肺气肿。
           心功能：CK ,LDH 轻度升高，CK-MB大致正常
           ECG :窦性心动过速，肺性P 波，STV3-V6,轻度改变

既往史： 无药物过敏史，疫苗接种史不详。曾应该病发作在汕头大学第一附属医院治疗。
个人史：  原籍出生长的，吸烟史30余年，每天20-40支，无嗜酒，

家族史： 无类似病史
  入院诊断：1.肺性脑病
            2.肺心病
            3.2型呼衰
            4COPD急性发作期
            5.急性右心衰
            6.高血压病3级 极高为组
            7呼碱并代酸
入院治疗情况： 入院后给予低流量吸氧，心电监护，抗炎，平喘，化痰，利尿，降压，改善循环治疗，患者呼吸困难没有明显缓解，遂给予西地兰强心治疗，病给予洛贝林3mg 静推，患者呼吸困难有所好转，意识稍清，可以一般对答。SPO2上升至95%，大概2小时后，情况有变，意识又转为模糊，血氧饱和度又下降。给予甲强龙40mg静推，纳洛酮1mg静推，补钠不氯治疗，患者症状好转。但意识一直处于朦胧状态。
         需要解决的问题：
                  1.患者酸碱平衡判断？是否有补酸指征？
                  2.呼吸**有没有适应征？
                  3.患者有无无创呼吸机运用或插管有创呼吸机运用指征，万一无法脱机咋办？         
    请各位爱友就自己的看法发表意见，互相交流，共同学习。期待您的高见
                                                    ----燕南飞

温**刀

运用插管有创呼吸机

p****a

从患者的血气分析结果来看，没有补酸的指证，血气结果为呼酸合并代酸。由于患者感染较重，应尽快予广谱抗生素如泰能控制感染，该患者呼吸频率快且呈浅快呼吸，因此呼吸衰竭的根本原因还在肺部病变和呼吸机疲劳，个人认为用呼吸**效果不好，而且维持时间短，所以该病人在2小时后又出现了意识模糊，血氧下降。呼吸机肯定是必须用的，而且有创机械通气的指证是存在的，如果担心撤机困难可以先试用无创呼吸机，但是此时对呼吸机的性能和患者的依从性也很高。最好能用vision呼吸机。如果患者状况无明显好转的迹象，就必须进行有创通气了，其中的很多问题也必须和家属交待清楚。关于撤机的问题我认为主要考虑患者的基础肺功能。但是从病史来看，患者肺功能还没有达到非常糟糕的地步，也没有提示其它困难撤机的情况，因此我认为这个病人只要感染能有效控制，撤机不应该是主要的顾虑。但是何时能撤机确实不好说，因人而异，病情都有很大关系。

w****6

这个病人的诊断除了你说的第7条其他我都同意,他的酸缄失衡是呼酸合并代酸,有补缄的指针,但只能少量补,另外这个病人应给予强有力的抗感染治疗,并且尽快插管用有创机械通气.

y****9

同意三楼的看法，患者从血气结果分析是呼酸合并代酸，没有补酸的指针
个人观点，此患者以换气功能障碍为主所导致的呼酸，不宜使用洛贝林，多沙普仑更适合，控制感染特别关键，建议加用酚妥拉明静滴扩张肺动脉减轻心脏负荷，有一定的改善呼吸功能作用
有用呼吸机的指针，患者意识朦胧，有创更便于管理

y***z

从化验结果看患者感染很严重是呼衰引起感染还是感染导致呼衰?感染个人觉得还是要加大力度控制.
血氧下降。呼吸机肯定是必须用,有创机械通气的指证是存在.

梁*亮

很明显患者是：肺心病兼高血压导致的心衰，而且已到了全心衰。
肺性脑病也已出现。
呼吸机或气管插管必不可少。
纠正缺氧后血气分析自会好转。
强心利尿降压维持电解质平衡是关键啊。
预后很差，估计能否挺过这一关，那要看天意了。

d****n

楼上各位说的都很有道理。我觉得首要任务一是强有力的抗感染治疗。二是纠正目前存在的电解质紊乱问题，为后续的治疗打好基础。在电解质紊乱没有纠正之前最好不要使用纠酸药物，以免导致更加严重电解质紊乱。患者有很强的有创呼吸机机使用指针，建议尽快上机纠正呼酸。纠正酸中毒也是为纠正心衰的前提。机体在酸中毒情况下对血管活性药物反应很差，因此对纠正心衰治疗效果也不好。如果患者拒绝使用呼吸机，可觉得可以使用呼吸**，这也是无奈的选择。

H****U

抗感染纠正心衰

翰*轩

用呼吸机的结果也是不乐观，后果很不好，我也曾见过类似的病例，我们医生真是无能为力的
郁闷，伤心

迎*

加强抗感染力度。
加大氧流量，可试用面罩吸氧。
使用呼吸**。
强心。
我在基层医院（二甲），管过一个呼衰，肺脑病人，经治疗好转出院。

h**z

学习！

y****8

1.尽快告知病情危重 在家属的同意下 行有创呼吸机纠正缺氧所致的酸中毒
2.加强抗生素的应用
3.应用血管活性药物及利尿 注意适量应用强新药

q**s

非常需要应用呼吸机纠正缺氧，其余就好解决！

零*

1.首先要大力加强抗感染，控制感染是前提
2.应该上呼吸机，最高是有创的
3.纠正电解质，暂不纠酸
4.强心利尿

茹**生

学习,先要纠正缺氧,强心利尿,抗感染

y****6

积极治疗原发病，加强抗感染，无纠酸指针：
可以先予以无创呼吸机辅助通气。入患者不能配合，建议又创呼吸机辅助通气
患者已经合并有权心衰，预后差
上呼吸机还是有希望的

m****1

加强控制感染，机械通气。

新****我

这个病太大  太复杂了  真的长见识了   学习了

爱***者

同意上机