请教各位大侠~~

h**z · 发表于 2009-12-20 22:02

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男，85岁，五保，全身疼痛，四肢麻木一月来诊。
   自诉一月前，夜间处于梦游状态时跑倒屋外，连续跌倒数次后不省人事，被邻居抬回。无明显外伤。次日清醒后即感全身疼痛，四肢麻木，软弱无力，并颈项软无力，走路时身体前倾，久坐腰背痛甚。后无晕厥，无三偏症，无四肢震颤。渐感口苦，咽干，食欲下降，夜间疼痛愈甚，并伴皮肤瘙痒，也夜间甚。患者慢支炎病史20年，心累气促2年，近半月有所复发，咳嗽，咯白色泡沫痰，无发热及痰中带血等，活动后气促，下午双下肢水肿，休息后能缓。无夜间阵发性呼吸困难。于当地诊所口服及肌注药物治疗，无效入我处。近日食欲更减，口干不欲饮，二便尚可。睡眠差。
   否认高血压糖尿病病史，无药物食物过敏史。无外伤手术史。既往回顾如前所述。无相同疾病史。未婚独居。家族史无特殊。
   查体：T:36.8 P110  R20  BP125/68
   神清，慢性痛苦病容，扶入院，步态查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴未触及肿大。头屈位，面白，头颅五官无畸形，无外伤痕迹，双瞳等大，光反射灵敏。鼻翼无闪动，鼻腔通畅，耳道无异常分泌物。唇不绀，舌体活动可，无偏斜，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软无力，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓呈桶装，对称，呼吸动度减弱，气管呼吸音较粗糙，肺部呼吸音尚清。未听及干湿啰音及啸鸣。心界正常，心尖搏动在锁骨中线第五肋外侧2cm处。心音稍遥远，率齐。未听及病理性杂音。腹式呼吸，腹平软，肝脾未及，肝颈静脉反流征阴。肠鸣减弱，移浊阴。双肾区无扣痛。四肢脊柱外观无畸形。自主活动，握指有力。肌力4级。
神经系统检查，生理反射存在，病理未引出。
   脉诊：六脉细弦浮数。舌诊：舌质绛红，中部有瘀斑，舌胎位于中后部，不匀，较厚（仅供参考）

   请教：
   查体中还有哪些疏漏或需要在复查？
   必要的辅助检查项目
   诊断及处理意见

h**z · 发表于 2009-12-20 22:04

我们是社区门诊，检查项目有限~~~因为是五保老人，经济或待遇有限~~~
期待各位老师指点~~
谢谢！

h**z · 发表于 2009-12-21 12:42

都没人理。。。。

l****i · 发表于 2009-12-21 13:18

考虑是社区病人又是五保户，辅助检查就不用做了吧，诊断肺心病，处理：抗感染，强心利尿抗凝，营养脑细胞，对症支持就可以了，个人意见，请大家指点~

w****8 · 发表于 2009-12-21 14:21

颅脑颈椎ct，没条件先做颈椎，胸片x光，心电图，生化全套，三大常规。
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w****8 · 发表于 2009-12-21 14:23

腔梗？脑萎缩？颈椎病？
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w****8 · 发表于 2009-12-21 14:25

慢支，肺气肿，肺心病。
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北**雪 · 发表于 2009-12-21 15:29

我的诊断：患者肺性脑病的可能性是最大的。在常规持续低流量吸氧，通畅气道，改善呼吸功能，使用氨溴索，抗感染的基础上，使用呼吸**，效果应该可以的，有条件的，可以做个血气分析

s****n · 发表于 2009-12-21 21:26

1。吸氧
2。抗炎
3。适当强心利尿
4。适当补充离子
5。稀释血液疏通血管（活血化淤）

h**z · 发表于 2009-12-21 21:28

谢谢各位老师的指点！

因为化验的妹妹暂时休假，俺擅给了：抗炎，补钾，抗过敏，及能量合剂。吸氧。并一副中药（小柴胡加减），入院两天，现在无力，口苦，口干，瘙痒感均缓解，但身痛缓解不明显~~~~
会继续报告情况的~~~~

光**月 · 发表于 2009-12-21 21:32

肺性脑病可以考虑，但这个梦游的情况还发作过吗？病人浑身疼痛与受凉有关系，给予解热止痛的药就可以了，慢性肺病的基础，给予常规用药就可以，至于其他的情况暂时不予解决，注意了解病人家庭的情况，除外心理因素！

h**z · 发表于 2009-12-21 21:46

回复 11# 光辉岁月

谢谢辉哥，梦游的药药，不知你有经营不？呵呵呵呵~~是五保老人，没有家人啊。但患者神志很清楚的呀。现在状态尚可，会在报告的！

青***客 · 发表于 2009-12-21 22:35

本帖最后由青袍玉箫客于 2009-12-21 22:40 编辑

身疼不解是湿气不去，疼痛、乏力考虑脾湿

h**z · 发表于 2009-12-21 23:12

回复 13# 青袍玉箫客

谢谢袍，在中医版也有个--- https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=1752260

h**z · 发表于 2009-12-29 12:32

惭愧，自己老是中不中，西不西的。。。。
给了补钾，补钙，能量，抗炎治疗。没有强心，利尿。。。
（中药按一朋友建议：此人年老体虚，跑倒屋外，连续跌倒数次，必受风寒，气血虚弱，复感受外邪，正气无力抗邪，气血两虚，卫气郁滞，气虚运血无力，至肌肤失养，所以体痛，肢麻。卫气郁滞，风邪在表，固身痒，外邪郁闭日久，渐入里化热，邪郁少阳胆腑，固见渐感口苦，咽干，食欲下降，气虚运血无力，又外邪化热入里，瘀热互结，血为阴，二阴相加，固见夜晚身痛加重，六脉细弦，细主虚，玄主痛，浮数，主表邪未解，里热已成。舌质绛红，中部有瘀斑，表示里有内热，瘀热互结。治则：益气养血，解表清里，活血止痛。处：黄芪，30g，芍药9g，桂枝9g，生姜18g，大枣4个，黄芩9g，栀子6g，柴胡，12g，枳壳，6g，防风，9g，川芎，12g，地龙，6g）一副

患者恢复可，除骨节仍有痛感外，其余症状消失，已出院继续疗养~~

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