麻醉范围扩大

l****9

今天遇到一孕妇，23岁.39周孕，待产。63kg.150cm。行剖腹产。麻醉穿刺选择L1-L2，穿刺顺利，向头端置管3.5cm顺利。使用利多卡因与布比卡因（按照2：1比例）混合液3ml从管注入，5分钟后测得平面在T4-L2，当时想到是不是穿破了硬膜，但是下肢的运动，感觉神经都没有问题的。回抽没有脑脊液的。也没有血液。问患者没有不适。再次予混合液5ml。10分钟后患者感双上肢乏力，无呼吸困难，血压，心律正常。重新测得平面T2-L3，双下肢运动可。回抽没有脑脊液的。也没有血液。立即吸氧。心律，氧饱和的，血压都正常。腹部切口无痛感。立即手术，顺利取出胎儿。手术顺利。手术中患者有轻微的牵拉反应。直到手术结束，患者仍然有双上肢乏力感，上肢有疼痛感觉。平面T2-L3间。手术后观察患者6小时后上述情况完全消失了。疑问1.出现上述情况是由于患者对麻醉药物敏感吗？2.对于该病人**物的扩散范围要宽一些，是基于解剖因素吗?
不知道有没有同行遇到过这样的情况。因为布比卡因的镇痛强，所以与起效快的利多卡因合用有相互取长补短的作用，平时就是最多到T4水平，而且药量共要用到13ml左右。

[ 本帖最后由 yang20060808 于 2009-12-15 19:56 编辑 ]

c****g

个人觉得楼主在处理此病人过程中有几处不妥：
1、麻醉穿刺以后使用利布合剂：布比卡因系长效局麻药，在硬膜外麻醉中最好别用来做试验量，道理大家都懂。
2、楼主在给了实验量以后已经测出了平面异常广泛了，不排除有局麻药进入蛛网膜下的可能性的情况下，再次使用了利布合剂，感觉你是自己在往火坑里跳吧，曾经我们有给过3ML试验量就能把手术做下来的情况，即使对自己再有自信，给点利多也是可以的，如果真的是全脊麻你只有自己叫天了。
3、出现这种情况可能有以下原因：1、麻醉穿刺点选择偏高2、少量局麻药进入蛛网膜下3、异常广泛阻滞（硬膜下？）4、平面测试有误？一般来说平面T2病人的生命体征会有明显的变化和主观的呼吸困难，而且本病人平面那么高还有牵拉反应。。。
      其实不存在利多和布比谁的镇痛效果好的问题，主要是看麻醉医生的经验水平，个人并不喜欢把两种药混合使用，如果楼主有使用的经验，建议最好别用布比卡因做实验量。
   谢谢提供病例讨论。

[ 本帖最后由 chixinqing 于 2009-11-29 23:04 编辑 ]

一***小

查了很多书籍，没看到有明确的提出试验量到底该用什么，但从很多的杂志上看到，一般都用利多卡因，可能的原因为：1.利多卡因起效快，可以在短时间内判断效果。2布比卡因因为心脏毒性大，万一到血管抢救回来的几率是很小的。
      5分钟后测得平面在T4-L2，当时想到是不是穿破了硬膜，但是下肢的运动，感觉神经都没有问题的-----------阻滞平面在L2，下肢的感觉会没改变吗？所以我怀疑你的平面测的是否准确。
      剖腹产的麻醉平面一般在T6---S2之间能满足，一般的操作其实在T6--L3就行，这时你的平面已经到T4了，别加药物了，3毫升已经这么广了，还加5毫升，你不是自找麻烦吗！
       该患者的广泛阻滞可能的原因：1.蛛网膜下腔阻滞：即使存在也是部分药物进入：8毫升**物进入，不可能下肢没阻滞的。2硬膜下阻滞：潜在的间隙，导管进入，药物容易渗入蛛网膜下腔，这个病人首先考虑。

天*

为什么剖宫产不直接使用蛛网膜下腔阻滞呢，硬膜外的效果一般都不是很好

w****i

其实很明显是广泛性硬膜下阻滞哟
你的处理还是有问题哟
你在推入实验量后，发现麻醉平面都达到T4的话，最好是停止进行推局麻药，进行抢救的准备了。后来你还继续推药，是会出现很严重的后果的哟。一般麻醉平面达到T4，我们一般最好放弃椎管内阻滞。选用全麻为好哟。因为你用的是1%利多卡因和0.375%或0.255的布比卡因哟。所以平面到达T2你都没有出现呼吸抑制，但是我们一般最好还是不要用布比卡因哟，以免出现意外后不好抢救哟。
一般实验量我们还是用利多卡因为好，按照教材上说的进行即使出现严重后果，也是有据可循哟。毕竟我们国家还是按照询证医学哟。

l****9

谢谢各位的观点，学习了。1.当时已经做了抢救的准备，使用试验剂量后，发现没有入蛛网膜，也考虑穿刺部位高的原因，但是，手术后再次确定的确是L1-2.位置是对的。
2.为什么再次使用5ml主要还是担心患者麻醉效果较差，因为产妇比较紧张哦。
3.我们这里大多数剖宫产都不使用蛛网膜下腔阻滞的，不知道为什么，也许是大家都少用的原因吧，平时就用硬膜外，效果差一点的加一点**。
4.平面测定有误的可能也不排除，毕竟产妇当时诉有上肢麻木，但是有痛感，手术后上肢可以自由活动的。
5.目前我还是考虑为异常广泛阻滞，该情况多见于产妇，由于子宫的压力等原因，因为毕竟平面还是有阶段性的（始终保持T2平面，没有升高。要不就真的麻烦了哦）。各位的观点使我受益匪浅。今后在工作中改善。谢谢。

失*林

个人认为可能存在以下情况：
1、平面测试部准确，既然刚开始平面已经到了T4，如果不是进入蛛网膜下腔，那可能是广泛性硬膜下阻滞，不管是否，还是其他，说明已经可以满足手术需求，在生命征平稳的情况下可以手术，而且应该也不会出现牵拉反应。
2、上肢麻木会不会是因为手臂放的位置不好？有时候外展过度，未放置软垫，患者上肢本身疾患都可以出现这些情况，如果是因为平面过高引起的上肢乏力，那么呼吸，循环正常实在说不过去。
蛛网膜下腔阻滞效果好，起效快，阻滞完善，肌松完全，不过由于对循环干扰大，有的地方不喜欢使用。对于试验剂量及用药，主要是测试有无进入蛛网膜下腔、血管，一般采用短效、安全范围大的局麻药，布比卡因就不合适了。

海**泪

1  很难说，是什么原因，按照教科书上说的，可能叫做异常广泛阻滞，可是平面如果那么高还会有牵拉反射么？如果出现上肢乏力可以说是运动神经被阻滞，那么交感神经呢？血压会正常么？绝对不会。心律也是如此正常。所以可以排除的是1 异常广泛阻滞2 全脊髓麻醉3麻醉平面高成你说的那样是不可能的。
2我在产科麻醉的时候也遇到过这样的情况，那么大家觉得是为什么呢？可以说叫做麻醉医生经验不足综合症。这个时候我们是不是用凉热感觉来测平面更好一些？这个绝对说不了假话1
3我们的局部**物都似阻滞钠离子的内流的，动作电位兴奋性降低。加上产妇硬膜外腔血流量增加局部**物进入血液循环的速度加大，造成了主观的麻醉平面增高！
4这种情况下，还是用凉热程度来测试平面好！

c****3

我是初学者，学习了，谢谢呀！觉得8楼的测平面准确点！

i****i

原因是多方面的，主要考虑广泛异常下腔阻滞，麻醉平面都到T2了，心律，血压，呼吸不会没有变化吧?真的是吗？还真是少见，我们的一位老医生做开腹胆石症手术，肌层都快缝完了，外科大夫说肌松有点紧，我们大夫就给了2.0%碳酸利多卡因5.0ml，突然患者的心律，血压一下就掉下来了，脉搏氧直线下降，呼吸没了，被叫过去面罩给氧，20ug肾上腺素，心律血压渐渐上来了，快速喉罩机控，十五分钟后渐渐恢复了呼吸，拔出喉罩，患者稍清醒点测平面已到T4了，返回病房，术后随访一切正常没有留下后遗症。个人认为与药物剂量、浓度、注药速度外腔压力猛增等因素有关。

e****2

主要是量和速度一定要把握好，想要速度快就用碳酸利多。不着急就利多卡因，穿刺成功后我一般上下左右都要试验是否穿刺硬脊膜。加入没有的话向上给予5ML利多，向下再给3ML一般都不用置管都可以耐受剖腹。直到手术结束。一定要确定没有刺破硬脊膜，这很重要

w****5

应该考虑广泛阻滞，再就是孕妇硬膜外解剖结构发生变化。

x***0

如果你推了那么点药 测试平面已经不寻常了，那你必须得再次确认阻滞平面是否有误。如果是事实，那真不知道你接下来的药物注入是否多余而且可能带来严重后果。产妇由于生理原因可能造成椎管腔变窄，容量变小，药物注入硬膜外腔过多过快可能导致异常广泛阻滞。T4 L2 做一个剖腹产完全没有问题，而且也不会有反应牵拉。
平面高了确实对循环有影响，但如果你补足了液体，术前用过阿托品，可能看不出 循环的 变化，还有一点，时时检测平面高低，你都知道这么高了，如果真出现牵拉反应时 那 你真应该再次确认 平面高低。有些病例 是由于产妇 取出胎儿后，椎管内静脉血管回缩，导致容量增大，平面有所下降。
有些症状可能是病人自身因素造成的如紧张，孩子出来后的兴奋等。
用药问题，不知 是 跟哪位老师学的，还是自己瞎琢磨的，布比 不是说镇痛强，要镇痛 基本上你所用的局部**物都能达到镇痛作用。
你把两个一起合来用 其结果是 两个 的优点都没有了。起效变慢了，肌松也不够了。
剖腹产，一个小时的时间，完全可以单用利多，快，百分二的 肌松也可以了。没听说镇痛不够还加布比的。多跟跟做的好的麻醉师他们是怎么做的，不管年龄大小，三人行必有我师吗.学习他人的长处，自己就是进步。