硬膜下阻滞研究进展

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1956年，De Saram首次报告硬膜外阻滞过程中，发生类似全脊麻的并发症，并称之为“超范围的硬膜外” [1] 。此后Boys等利用放射学检查，证实这种并发症实际上就是硬膜下阻滞[2]。目前，硬膜外阻滞在我国仍是主要的麻醉方式之一，局麻药误入硬膜下间隙是其较少见的并发症。近年随着对硬膜外阻滞时局麻药扩散途径的逐步认识，该并发症似有增多趋势。但关于硬膜下阻滞，众说纷纭，尚无比较完整的概念。在此对硬膜下阻滞的研究做一粗浅的总结。
一.硬膜下间隙
认识硬膜下阻滞，应先从了解硬膜下间隙开始。

1.概念
根据Cousins’and Bridenbaught’text一书描述：“….硬膜下腔是一个潜在的毛细管状的间隙，名之为‘硬膜下间隙’，位于硬脊膜与蛛网膜之间，其中含有极少量浆液。但硬膜下间隙与蛛网膜下腔之间没有任何联络”[3]。此间隙由第二骶骨(S2)底部往上延伸到大脑的第三脑室板隔鞍[4]，延着脑神经及脊神经延伸一小段距离，在颈椎段最宽[5]。Miller也在最新版教科书中名之为“硬膜下间隙，……是位于硬脊膜与蛛网膜之间的一个潜在间隙，其中只有少量浆液……”[6]。

2.解剖方面
硬膜下间隙可划分为相延续的脊髓硬膜下间隙和包绕神经根的神经根硬膜下间隙两部分，后者可随神经根伸出椎间孔达数厘米。背侧有丰富的结缔组织小梁。间隙内含少量桨性组织液。一部分为脑脊液直接渗透，另一部分通过突出到神经根硬膜下间隙的蛛网膜绒毛渗出。硬膜下间隙颈段较胸腰段宽，同一阶段两侧较宽，故颈部硬膜外穿刺或椎旁阻滞误入此间隙的可能性较多。
当代的解剖学家曾提出，硬膜下间隙绝非一个“潜在性”的空间，必须有一个组织受损的前提，造成神经膜间的一个裂隙[7]，他们主张，蛛网膜与硬膜间没有存在天然的空间，但当组织受伤，裂缝会撑开此两层组织。要造成或进入此裂隙的力量通常很小，Blomberg[8]就曾报告使用内视镜进入尸体的硬膜下腔并不困难。
近几十年来研究的热点集中在硬膜－蛛网膜分界面的超微结构上，并由此对硬膜下间隙是否存在提出了质疑。Vandenabeele 等人在研究脊膜标本时未能发现硬膜下间隙[9]。Miguel Angel Reina等人通过颅骨脑膜标本对所谓“潜在的硬膜下间隙”进行了研究。他们曾观察了三例未行手术的患者脑死亡后立即取下的脊膜标本的超微结构，发现肉眼观下这些标本的硬膜是与蛛网膜小梁相连续的，不存在硬膜下间隙。在硬膜与蛛网膜分界处的神经上皮细胞存在裂缝，由此猜测硬膜下间隙可能起源于硬膜－蛛网膜分界面[10]。
国外最近对组织块采用新的固定和准备方法，在电子显微镜下进行观察，显示硬膜下间隙并不存在。但有一层由神经上皮细胞组成的低阻力细胞层，在它遇到穿刺损伤或注入局麻药时，就有可能人为的形成了硬膜下间隙。因此，硬膜下间隙的特性取决于当时种多因素的综合结果。

二.硬膜下腔阻滞

1.发生的原因
导致硬膜下阻滞发生的原因各异，归纳起来有如下几种：
(1)硬膜外阻滞操作中不慎将硬脊膜穿破，蛛网膜仍保持完整。大部分临床报导属于此类，硬脊膜可能是被硬膜外穿刺针的尖端斜面（特别是在经过旋转180度)穿破，也可能是被之后置入的硬膜外导管刺破。其特点为：虽按硬膜外穿刺的规范操作，并以黄韧带阻力消失感和负压征阳性、回吸试验阴性来确定进入硬膜外间隙，但在注射试验剂量或补注初量局麻药之后，却出现与局麻药用量不相符合的阻滞范围和临床表现。
(2)连续硬膜外阻滞或镇痛治疗过程中，导管从硬膜外移至硬膜下间隙，使原本效果良好的阶段性阻滞，在数小时或数天后变成超范围的感觉阻滞。Mourisse等观察胸段硬膜外导管保留3～4天、用于术后镇痛25例，经放射学检查证实其中导管仍处原位者9例、向外移出3例、向内移进13例(56％)。他认为导管向内移进的原因，一是硬膜外间隙的负压，二是黄韧带的“夹持”(g**)作用[11]。

2.发生率
早在1969年，Massey
Dawkins曾对350篇、16644例硬膜外和骶管阻滞(包括他本人25年间4000例的临床资料)的回顾性研究[12]，统计出“超范围的硬膜外”共28例，发生率为0.17%。其后陆续有文献报告。
Lubenow等在硬膜外镇痛治疗的过程中，对硬膜下阻滞作了重点观察、并将诊断依据分为两项主要标准和三项次要标准。主要标准包括回吸试验阴性、硬膜外注射0.25%丁哌卡因4～6ml后出现意料之外的超范围的感觉阻滞。次要标准是：①≥10min出现迟发性感觉和运动阻滞②尽管丁哌卡因用量小，也有不同程度的运动阻滞③抗交感作用与局麻药用量相悖。若达到两项主要标准和至少一项次要标准，方可判定为硬膜下间隙注射阳性。结果显示在2182例中，有18例（0.82%）符合上述要求 [13]。
Mehta等利用X线技术监测一组由训练有素的麻醉医生操作的硬膜外穿刺100例，证实Touhy针位置不正确(过深或过浅)17例，其中7例进入硬膜下间隙[14]。 Blomberg在15具尸体上应用脊椎镜（spinaloscopy）对腰段硬膜下间隙进行研究，特别观察到硬膜下腔是开启着的，而且有相当的长度。其中，10例容易看到开启着的硬膜下间隙，4例观察有困难，1例无法确认硬膜下间隙；另外，在13具尸体中，有8具可看到18号Touhy针的斜面进入硬膜下腔，且其中6具可将导管通过穿刺针置入硬膜下间隙[8]。
Maier C等报告640例硬膜外腔麻醉，其中4例（0.625%）发生了硬膜下腔注射局麻药的意外，经注入x线造影剂证实为硬膜下腔置管，表现为颈段阶段性阻滞及起效延迟等征像 [15]。

3.临床表现
硬膜下间隙阻滞的临床表现无一定的规律，硬膜下阻滞可迅速出现（在注药5分钟后出现；阻滞范围广可出现血压下降）也可延迟出现（延迟发生；局麻药沿背部的硬膜下间隙扩散，仅影响感觉神经，感觉消失，血压不受影响）；有的出现运动阻滞、呼吸抑制，有的却没有呼吸方面的任何影响；有的注入很少的试验量就会引起高位的广泛的感觉阻滞，甚至抵达三叉神经水平、引起Honer 综合征[16]，严重的曾有报道发生心跳骤停[17]，有的却需要硬膜外腔追加局麻药方才生效[18]。
至今认为，硬膜外腔导管误入硬膜下腔注入小剂量局麻药后，通常都表现为广泛的阻滞，伴以起效延迟，可以通过注入造影剂得到证实。但最近通过X线造影对非典型性“硬膜外腔”阻滞进行研究，证实硬膜下腔注药引起的阻滞不全可能尚未被临床所认识。Collier CB在2004年报告了对硬膜外腔麻醉表现非典型性或阻滞不全的35例剖宫产病人，进行X线造影研究，出乎意料地证实有4例造影剂被注入硬膜下腔。在荧光屏下看到这4例病人的造影剂只局限分布于后侧，不像以往所描述那样发生局麻药的广泛扩散和广泛阻滞。其表现特点是：阻滞质量差，扩散范围窄，起效缓慢，术后经导管注药可出现疼痛。由此得出结论：意外的硬膜下腔注药，可以列为硬膜外腔阻滞失败或不全的原因之一[18]。联系最近有关硬膜下腔的超微结构的研究结果，有学者提出“穿刺针‘解剖’（dissection）了介于硬脊膜与蛛网膜之间的细胞层，由此形成‘硬膜下腔’”的说法[19]，使我们对硬膜下腔有了耳目一新的理解。由于“解剖”的范围不同：广泛“解剖”的结果可能是高位阻滞；局限性“解剖”的结果则仅仅是低位阻滞，或扩散不全的阻滞，而后两者所引起的临床问题，显然比广泛阻滞者要多。

4.防止

应以预防为主，施行硬膜外阻滞时，动作要轻柔，严格按照操作规程。术中需要经常分别测试感觉与运动的阻滞平面，以尽早发现可能发生的导管移位置入；此外，应常规监测心律、动脉血压和氧饱和度。如果怀疑发生硬膜下阻滞，应停止硬膜外腔输注以防止广泛的感觉和运动阻滞。
Collier CB曾报道过一例在硬膜外麻醉下施行剖宫产的病例，意外地发生了硬膜下腔阻滞，采用分次注药的方法避免了更严重的并发症。术中及术后镇痛采用**硬膜下腔单次注射和小剂量硬膜下腔连续泵注，每小时注射小至0.5ml布比卡因，持续用药15小时提供了满意的镇痛[20]。


5.硬膜下间隙阻滞的应用价值
Mehta报告应用硬膜下间隙阻滞治疗癌性疼痛。操作方法是在穿刺针确信推至硬膜外间隙后，将针尖斜面旋转180°继续谨慎地推进到阻力骤增，并无脑脊液外流，表明已到达硬膜下间隙。可行置管或单次注入镇痛药，而取得满意的止痛效果。针尖斜面旋转的机理可能是为了较和缓地穿破硬脊膜。国内陈朴[21]等曾试行1例硬膜下间隙阻滞，当穿刺针抵达硬膜外间隙后，再向前谨慎分次推进约0.3cm，回抽无脑脊液即置管注药，阻滞与手术均成功。临床表现与x线造影摄片证实导管已在硬膜下间隙。硬膜下间隙阻滞与镇痛的实用价值尚有持进一步实践探讨。
综上所述，硬膜下阻滞是椎管内麻醉的一种少见但较严重的并发症。它显效迟缓、很难由试验剂量检测出来，症状和体征亦随临床情况不同而异；再加上硬膜下间隙血供少、药物吸收慢，故恢复较迟。我们应该严格按照规范操作，加强监护和术中管理。



参 考 文 献


1.De Saram M. Accidental total spinal **gesia; a report of three cases.Anaesthesia. 1956 Jan;11(1):77-9.
2.BoysJE et al . Accidental subdural **gesia: A case report, possibleclinical implications and relevance to "massive extradurals". Br JAnaesth. 1975 Oct;47(10):1111-3
3.Bridenbaugh PO, Kennedy WF Jr. Spinal, subarachnoid neural blockade. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural Blockade. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott Company; 1980:146-175.
4.Jones MD, Newton TH. Inadvertent extra-arachnoid injections in myelography. Radiology 1963 80:818-821.
5.Mehta M, Maher RM. Injection into the extra-arachnoid subdural space. Anaesthesia 1977 32:760-766.
6.Brown DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2000:1492-1493.
7.Haines DE. On the question of a subdural space. The Anatomical Record 1991 230:3-21.
8.BlombergRG. The lumbar subdural extra-arachnoid space of humans; an anatomicalstudy using spinaloscopy in autopsy cases. Anesthesia and Analgesia1987 66:177-180.
9.VandenabeeleF,Creemers J,Lambrichts I.Ultrastructure of the human spinal arachnoidmater and dura mater. J Anat. 1996 Oct;189 ( Pt 2):417-30.
10.MiguelAngel Reina, MD, Oscar De Leon Casasola, MD, Andrés López, MD, JoséAntonio De Andrés, MD, Miguel Mora, MD, and Agustín Fernández, MD. The Origin of the Spinal Subdural Space: Ultrastructure Findings. Anesth Analg 2002;94(4):991-995
11.Mourisse J，Gielen MJ，Hasenbos MA，HeystratenFM. Migration of thoracic epidural catheters. Three methods forevaluation of catheter position in the thoracic epidural space.Anaesthesia. 1989 Jul;44(7):574-7.
12.Massey Dawkins CJ.An **ysis of the complications of extradural and caudal block.Anaesthesia 1969;24:544
13.Lubenow T，Keh-Wong E,Kristof K,Ivankovich O, Ivankovich AD. Inadvertent subdural injection: a complication of an epidural block. Anesth Analg. 1988 Feb;67(2):175-9.
14.Mehta M.Salmon N. Extradural block. Confirmation of the injection site by X-ray monitoring. Anaesthesia. 1985 Oct;40(10):1009-12.
15.Maier C, Schele HA, Haverlach T. Subdural spread of a local anesthetic following installation of a peridural catheter. Reg Anaesth. 1990 May;13(3):88-90. German.
16.Brudny P, Leben J, Schregel W, Neuhaus W. Horner'ssyndrome following lumbar epidural anaesthesia--subdural block?Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1999 Aug;34(8):510-2.German.
17.Silva Costa-Gomes T, Montes A, Sanchez JC, Bermejo S, Escolano F. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002 Feb;49(2):108-111.
18.CollierCB. Accidental subdural injection during attempted lumbar epiduralblock may present as a failed or inadequate block: Radiographicevidence. Reg Anesth Pain Med 2004;29:45-51.

19.Craig Palmer, M.D. Exploring the Subdural Space. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 29, No 1 (January–February), 2004: pp 7–8.
20.Collier CB, Gatt SP, Lockley SM. A continuous subdural block. Br J Anaesth. 1993 Apr;70(4):462-5.
21.陈朴.硬膜下间隙阻滞.中华麻醉学杂志,1991,11(3):181-183
                                                                     □麻醉科 张艳丽
                                                                                                                                                       自中华心脏网