一个很奇怪的病人

c****3

患者，女，32岁，孕39周+2，阵发腹痛急来我院。两年前曾在我院行剖腹产术。各项检查无异常，血压130/85，宫缩急，胎头高。拟行急诊剖腹产术。入室在左侧卧位行连硬外麻醉，腰2-3穿刺顺利后平卧，给1%利多5毫升，病人诉恐惧，说肚子拉开了，痛的很，血压180/100，开始抽搐，再测220/120，给**50毫克，硝酸甘油10毫克静滴，病人情况少好转，5分钟后再次出现。中间未再给麻药。医生怕胎儿不好，加局麻+丙泊酚80毫克静推后取出胎儿，新生儿评分8.此后在丙泊酚维持下手术结束。术中持续静滴硝甘，血压在130-140/90-100，术后病人清醒，安返病房。第二天随访，病人诉当时怕的很，然后就不知道了。
考虑：1.精神因素
           2.局麻药中毒？？？
请到家帮忙讨论一下！！！

[ 本帖最后由 yang20060808 于 2009-9-2 20:47 编辑 ]

超*H

我认为应是局麻药轻微中毒。50mg的利多注入血管内，有些人会出现幻觉、恐惧感、烦躁等轻微局麻药中毒的表现。当然也会有心律加快血压上升的表现。处理也很简单咪唑5mg iv 就可，同时面罩加压给氧。可是楼主出于什么考虑，在血压220/120时还给**50毫克，难道不怕血压飚得更高吗？

x****4

首先，术中局麻药用量是多少？没有提及，试验量后平面是多少，推入药物后，手术开始前平面是多少？
其次，精神因素可能存在，但不是主要原因。患者诉痛，且血压180/100mmhg，还是麻醉药物量少的问题，根本达不到手术的平面要求。患者抽搐后，血压继续升高。为什么不利用椎管内麻醉的优越条件呢？婴儿未取出前还是不主张用静脉药物的，容易出现呼吸抑制，特别是异丙酚。


事情不能光看表面现象，不能治标不治本啊，分析出原因，对症诊治才能起到预期的效果。

一***小

1.拟行急诊剖腹产术-----术前是否存在水肿？化验过小便否？是否有尿蛋白？一次的血压正常并不能排除妊娠高血压的可能。
   2.左侧卧位行连硬外麻醉，腰2-3穿刺顺利后平卧，给1%利多5毫升------导管有没有回抽？不过50毫克的利多卡因即使进入血管，一般来说夜不会有什么大问题，但不排除高敏反应的人群，但高敏反应的人以气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压等为主，同时出现皮肤荨麻疹并伴有瘙痒，该患者似乎不支持。
   3.病人诉恐惧，说肚子拉开了，痛的很，血压180/100，开始抽搐-------该患者存在精神紧张，宫缩疼痛等诱因，同时出现血压高、抽搐，所以不能排除子痫可能。
   4.治疗上面：抽搐时（无论是子痫、局麻药中毒）首选的是镇静，以苯二氮卓类为主，用**是不合适的。硝酸甘油10毫克静滴------在不能确定可以排除子痫的前提下用该药是不合适的，可以试着给点乌拉第尔。
   5中间未再给麻药。医生怕胎儿不好，加局麻+丙泊酚80毫克静推后取出胎儿----这时不能确定导管是否在血管内，可以在局麻的前提下取出胎儿，然后改全麻手术，丙泊酚的应用在剖腹产病人是有风险的，对产妇可能造成误吸，对胎儿有抑制呼吸的可能，

y****8

非常感谢楼主提供病例，建议补充完整资料。
1，考虑是精神因素。50mg利多即使iv，量也并不大，所以局麻药中毒的可能性比较小。出现这种情况，尽快取出胎儿是对的。**有引起惊厥的副作用，而且镇静镇痛作用并不强，所以在这种情况下用可能不够恰当；咪唑安定或安定可能更好，即使是局麻药中毒，也是用镇静药的，不过要准备好产妇和新生儿的插管抢救。
2，“给1%利多5毫升”浓度是不是低了些，还是2％的吧。

秋**限

同意版主意见，试验量1%利多卡因确实浓度低了，似乎达不到试验的要求，考虑还是精神因素可能性大，患者是否有精神病史？？感觉楼主没有把你穿刺的过程写清楚哦，是否存在利多卡因入血管的情况也不得而知，既往病史也不知道，不好说啊…………

c****6

我觉得子痫可能性大，如果只是给了1%利多5ml局麻药中毒应当谈不上。

忆*

硬膜外导管回抽有血否.50毫克利多做剖宫产是不够 的,浓度太低.在充分供氧的情况下,给镇静药是必要的.

d****2

为什么要用**呢？那药有提升心律的作用呢 到时候血压可能更高 最好用安定类药物。干我们这一行的搞多呢 啥怪事都遇得到阿 如履薄冰

g****9

什么现象都有其原因   
  小孩没事就好  要是打起官司  楼主可能就有口难辨了
  我也不是有心这么说的  是现在的医疗环境对我们很不利  
  我觉得以后碰到有椎管麻醉史的  最好是腰硬联合  不要搞连硬
   产科麻醉有时很急  麻醉的要求很高  肌肉紧一点都会叫  没事就好  有事那些产科医生  第一个就是把责任推给我们

麻**子

1   局麻药量不足，没达到充分阻滞，疼痛**
2   患者极度恐惧，血压升高
    1+2=子痫发作
3   与局麻药中毒无关
4   经验不足，处理欠妥
5   这个病例奇怪吗？
    OVER

[ 本帖最后由 麻花辫子 于 2009-9-3 01:30 编辑 ]

c****g

1、局麻药浓度太低，穿刺点位置偏下，加上既往有剖宫产史，硬膜外腔粘连，平面上不去；
2、抽搐考虑子痫或者局麻药中毒，首选苯二氮卓类镇静药，在胎儿娩出2-4小时给**那是禁忌，毛毛出了问题产科医生找你麻烦；
3、单纯的丙泊酚把手术做下来，好残忍啊，又没加其他镇静药，病人术中知晓可能性极大啊。

c****3

我们没有要硬联合包，回抽无血，给利多1%5毫升后不到2分钟就出现上述情况，平面根本没试，

杏**粒

同意11楼观点，:handshake

w****9

支持11楼意见