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苏**，男性，39岁，长期从事煤矿下井作业，因反复头痛6月加重1周于2008年12月21日入院。患者自诉2008年6月开始出现低热、头部隐痛，十余分钟后自然缓解，不伴其它症状，故未予重视，9月开始出现高热，体温达40℃,头部胀痛加剧，于当地医院就诊，行MRI、CT、腰穿等检查，初步诊断为“结核性脑膜炎”，给予异烟肼、**等药物治疗，症状有所好转，遂出院，后继续服用抗结核药物治疗，头痛仍反复发作。11月患者头痛剧烈伴有恶心呕吐，再次入院，经治疗后症状无明显缓解，于12月20日到我市某医院系统检查治疗。脑脊液：墨汁染色，新型隐球菌；生化，cl-120.19mmol/L,pro0.848g/L,Glu 2.65mmol/L；肺部CT示隐球菌性肺炎，故排除结核性脑膜炎，诊断为“新型隐球菌性脑膜炎（CM）”，为进一步治疗，故求诊于我院。入院后体查：T38.5℃,P84次/分，R20次每分，BP110/80㎜Hg；神清语利，查体合作，自动**，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，眼动充分；颈强直，有抵抗；心肺腹部(-)；神经系统检查双下肢肌力增高，腱反射亢进，双侧Babinski征（-），kerning征（±）；舌红舌尖少苔，舌根部苔白腐，脉缓。入院后即行腰椎穿刺术，12月22日CSF生化：cl-117mmol/L,ADA 2.1u/L,pro1.844g/L,Glu 2.10mmol/L；风疹病毒IgM、IgG（-），巨细胞病毒IgM、IgG（-）；CSF涂片找抗酸杆菌(-),涂片找新型隐球菌（-）；CSF培养找新型隐球菌(-)；CSF常规：颜色为无色透明，无凝块，细胞总数：60×10^6/L，白细胞总数30×10^6/L，潘氏试验微量。24日复行腰穿，并鞘内注射两性霉素B,CSF涂片找抗酸杆菌(-),涂片找新型隐球菌（-），CSF培养找新型隐球菌(-)。27日第三次行腰穿，涂片找到新型隐球菌，CSF培养找新型隐球菌(+)，至此，该患者在本院得到确诊。 考虑该患者于外院已初步诊断为CM,入院初即予两性霉素B、氟胞嘧啶片剂抗真菌及对症支持治疗，并**静滴以减轻抗真菌药物的副作用。中医辨证为热毒湿浊蒙蔽清窍，予自拟方清热解毒、除湿开窍：连翘15g、千里光15g、龙胆草10g、土茯苓30g、虎杖30g、薄荷10g、白术10g、皂角刺6g、地骨皮30g、甘草6g。27日腰穿化验结果支持前诊断，故继前方案治疗，逐步加大两性霉素B用量、鞘内注射两性霉素B及以古拉定护肝，疗程中定期行肝肾功能、血常规、电解质等检查以监测药物的副作用。入院后第十天患者诉晚间盗汗明显，身疲乏力，舌淡红苔白腻脉濡缓；查体：颜面部、背部有散在少许点状红斑，无痒痛感，其余大致同前。考虑盗汗、皮肤红斑均为两性霉素和激素的不良反应，遂停**，后患者诉盗汗明显减轻，身疲乏力较前改善,皮肤红斑渐退。2009年1月9日第七次行腰穿，CSF生化:Cl-121mmol/L,ADA 1.4u/L,pro0.731g/L,Glu3.99mmol/L；CSF涂片找抗酸杆菌(-),涂片找新型隐球菌（-）；CSF培养无菌生长；CSF常规：细胞总数50×10^6/L，白细胞总数20×10^6/L，潘氏试验弱阳性。继续抗真菌治疗，并予原方（连翘15g，千里光15g，龙胆草10g，土茯苓30g，虎杖30g，薄荷10g，白术10g，皂角刺6g，地骨皮30g，甘草6g）加黄芪30g以固表止汗。病人住院21天后出院，体查大致正常，体重较前明显增加，神经系统检查未引出病理征。出院后继续抗真菌治疗，并静滴**，中医治疗仍以上方调理。 2009年2月10日患者门诊随诊：患者自觉症状较前明显改善，时易汗出、腹胀、稍感呼吸困难、咳嗽,伴有低热，纳可，大便2-3次/日，夜尿2-3次；查体，T37.5℃，躯干及面部满布粉刺，双肺底有少许罗音，舌红赤苔黄腻而干，脉弦数。CSF生化：cl-124mmol/L,ADA 1.6u/L,pro 0.567g/L,Glu 5.0mmol/L；CSF培养找新型隐球菌(-)；CSF常规：细胞总数46×10^6/L，白细胞总数26×10^6/L，潘氏试验弱阳性；胸片：支气管炎并左下部炎症改变。前治疗显效，故继续抗真菌治疗，并予中药汤剂30剂以收全功：连翘15g、半枝莲15g、白花蛇舌草30g、七叶一枝花15g、土茯苓30g、虎杖15g、忍冬藤15g、石菖蒲10g、钩藤15g、南沙参15g、白茅根10g、玄参15g、矮地茶15g、浙贝6g、生甘草10g、薄荷10g。3月10患者再次门诊随诊：自觉已无特殊不适；查体基本正常，CSF生化（-）；CSF培养找新型隐球菌(-)；CSF常规正常。因两性霉素已足疗程，且患者症状、体症与脑脊液结果均提示体内已无新型隐球菌感染，故终止治疗。 CM是是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的疾病，通常发生于恶性肿瘤、自身免疫性疾病、全身慢性消耗性疾病及长期使用大剂量抗菌素、或免疫抑制剂等情况中，并大都有鸽粪或其它鸟粪的接触史。本例患者并没有相关的基础疾病和免疫缺陷，也否认鸽粪接触史，是导致误诊的重要因素。 临床中CM最容易和结核性脑膜炎相混淆，王仲元[1]等认为当脑膜炎患者颅压明显增高，CSF中葡萄糖含量降低明显，早期便出现眼底改变及听力下降等颅神经受损表现，且颈部强直不明显时，应高度怀疑隐脑。除常规CSF墨汁染色找新型隐球菌外，还应进行真菌培养，尤其正规抗结核治疗1周以上效果不明显时，即使无明确细菌学检查结果，也应积极进行试验性抗真菌治疗，防止隐脑的延误诊断。本例患者先后两次入住当地医院未能确诊，乃是经治医生过分依赖实验检测，没有考虑到CM的可能性，当抗结核治疗无明显效果时也未予试验性抗真菌治疗，导致一再延误诊治。 脑脊液的微生物学检查为诊断的金标准，它的阳性率低也误诊的重要原因之一。如本例患者尽管已在外院行墨汁染色确诊为隐球菌性脑膜炎，在本院行CSF涂片找新型隐球菌、CSF培养找新型隐球菌直到第三次方才有阳性结果。相比而言，唐宇红[2]等认为脑脊液细胞学、乳胶凝集实验是快捷便利的早期诊断方法，可先于临床提供诊断依据，可资参考。 CM的治疗包括抗真菌药物治疗和对症治疗两部分，其中以抗真菌治疗为主，在治疗过程中需辅以降颅压、纠正电解质紊乱、营养支持等。目前多推荐使用两性霉素B 0．7～1.0mg·kg-1·d-1联合5-氟胞嘧啶100 mg·kg-1·d-1，疗程6～10周[3]，已有相关文献进行了论述，本文不再赘述。 CM的中医治疗可参考温病学中的“湿温”，患者起病于长夏，长夏之时，雨湿较多，气候炎热，湿热交蒸侵袭人体而致病。湿温起病徐缓，恰与CM的亚急性或慢性病程相符。薛生白在《湿热病篇》中论述：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪”，可见脾虚为本，湿热为标。患者半年病程中恶寒发热明显，汗出较多，汗乃**在阳气的蒸化下而成，如此阴阳俱损，且湿邪易困脾阳，故患者入院时兼有脾虚湿胜征象：神疲乏力，面色萎黄，舌根部白腐苔，脉缓。湿热蕴结，病势缠绵，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽；湿热病邪也可蒙犯上焦，如本例患者，以头痛为主症，病位于巅顶，李东垣《兰室秘藏》说“高巅之上，惟风可到”。故本病的病理变化以湿、热、风、毒为主，宜除湿清热兼以祛风。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇·湿温》中以三仁汤宣畅气机、清利湿热，轻开上焦肺气以达通清阳道路之目的；以银翘马勃散轻开肺气，病位在喉；以清宫汤清心包中之邪热，本病病位于脑，三方皆不适用，故自拟方以清热除湿开窍：君以连翘、千里光、龙胆草清热毒，臣以土茯苓、虎杖解毒利湿，佐以白术健脾利湿、地骨皮凉血除蒸，薄荷、皂角刺为之使。方中连翘善开泄风热，土茯苓、虎杖淡渗利湿，取“通阳不在温，而在利小便”之意，薄荷轻扬上浮，载药上行以驱湿，乃仿川芎茶调散中薄荷之意，皂角刺通关开窍力强，配伍全方中引导药物直达病所。后患者气虚自汗明显，遂加黄芪以固表止汗。患者二诊时使用激素达50余天，激素为纯阳之品，阳胜则阴耗，有化热伤阴之弊，故患者此时已有阴津亏损的表现，守原方意，更半枝莲、白花蛇舌草、七叶一枝花加大清热力度，而予南沙参、白茅根养阴生津；然患者病程已久，久病入络，加忍冬藤清热疏风通络；热盛则易陷厥阴、引动肝风，加钩藤熄肝风；并予玄参、矮地茶、浙贝止咳以对症治疗。患者预后良好。 [1]王仲元.隐球菌性脑膜炎与结核性脑膜炎的临床对比分析.传染信息,2008,2l,4:238-239 [2]唐宇红.隐球菌性脑膜炎的脑脊液标本检测方法分析.哈尔滨医药,2007,27,5:7-8 [3] 张炜.新型隐球菌性脑膜炎的诊治进展.中国全科医学, | 
发表于 2009-8-22 15:22
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发表于 2009-8-22 16:02
