欣百达（盐酸度洛西汀肠溶胶囊）的用药经验

t****5

今天我的一例抑郁症的患者服用欣百达后两个小时，出现血压急剧下降至50/30mmHg，后来仰卧在床上，静点盐水后半个小时恢复至正常。
欣百达是新型的抗抑郁药，我们这里没有用药经验，首次用这个药物后却出现了典型的直立型低血压，不知道同行对这个药物有什么经验，具体用药方法及疗效如何？？敬请大家交流！！

w***n

新药，太贵，没怎么用过。希望听听各位专家的用药经验！

t****5

呵呵，你的想法怎么和我不应而合呢？？？？你是什么观点呢？？？听听其他的教授的讲解，把观点跟帖上来也好啊！！呵呵

o****5

会参加了不少，但真没有人用。

我们心理科的老主任好像用过，明天帮您请教一下。

x****8

没有用过,现将该药介绍一下:
抗抑郁新药欣百达(Cymbalta) 度洛西汀
欣百达(Cymbalta)说明书：【药品名称】
通用名称：盐酸度洛西汀肠溶胶囊
商品名：欣百达，Cymbalta
【成份】
主要组成成分盐酸度洛西汀
【性状】
      本品内容物为白色或类白色球状肠溶颗粒。
30mg*胶囊：不透明白色囊体和蓝色囊帽，囊体上印“30mg”，囊帽上印“LILL丫3240"
60mg*胶囊：不透明绿色囊体和蓝色囊帽，囊体壳上印“60mg”，囊帽上印“LILLY 3237”
【适应症】
用于治疗抑郁症。
【用法用量】
起始治疗
    推荐本品的起始剂量为40mg/日（20mg一日二次）至60mg/日（一日一次或30mg一日二次），不考虑进食情况。
    现有的临床研究数据未证实剂量超过60mg/日将增加疗效。
一般认为抑郁症的急性发作需要数月或更长时间的药物治疗，但尚没有充足的试验资料来确定患者应该连续服用度洛西汀治疗达多长时间。对此类患者，应对其接受维持治疗的必要性以及相应所需的剂量作定期评估。                                          
特殊人群
肾脏功能受损患者的用量一对于晚期肾脏疾病（需要透析的）患者，或有严重肾脏功能损害（估计肌酐清除率〈30 mL/min的）患者，建议不用本品（见药理毒理）。
肝功能不全的患者的用量一建议有任何肝功能不全的患者避免服用本品（见药理毒理和注意事项）
老年患者的用量一对于老年患者，建议不必根据年龄调整剂量。与任何药物一样，治疗老年患者时应该慎重。在老年患者中个体化调整剂量时，增加剂量时应该额外小心。
对妊娠后三个月的女性患者的治疗一在妊娠后三个月内接触SSRIs或SNRls（五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）的新生儿，产生的并发症会导致住院时间延长、需要呼吸支持和管道喂食（见注意事项）。当孕期女性用度洛西汀治疗时，在妊娠后三个月，医生应对治疗的潜在风险和获益进行认真的评价。医生应考虑在妊娠晚期逐渐减度洛西汀的用量。
度洛西汀停药
      已有报道本品及其他SSRI和SNRIs药物的停药反应（见注意事项）。停药时应对这些症状进行监测。建议尽可能的逐渐减药，而不是骤停药物。由于减少药物剂量或停药而引起了无法耐受的症状时，可以考虑恢夏使用以往的处方剂量。随后再以更慢的速度减药。
与单胺氧化酶抑制剂(MOA I）间的换药
      MOAT停药后至少14天才可开始本品的治疗。本品停药后至少5天才可以开始MOAT的治疗（见禁忌和警告）。
【不良反应】
表1列出了MDD急性期治疗的安慰剂对照研究中，接受度洛西汀治疗的患者中，发生率≧2%以及高于安慰剂组的不良反应。其中最常见的不良反应（发生率≧5%，且至少是安慰剂组发生率的两倍）包括恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多（详情请咨询专科医生）
尿急－度洛西汀属于已知的影响尿道阻力的药物。如果应用度洛西汀治疗的过程中出现尿急，应当考虑药物导致的可能性。
实验室变化－9周MDD或13周DPNP安慰剂对照研究中，与基线比较，度洛西汀治疗结束后，ALT、AST、CPK和碱性磷酸（醋）酶均值出现轻度增高。与安慰剂组比较，度洛西汀治疗的患者中出现这些异常值表现为偶发、中度、一过性的异常（见注意事项）。
生命体征改变－在为期9周的MDD安慰剂对照研究中，度洛西汀的剂量为40-120mg/日，导致血压升高，与安慰剂比较，收缩压平均升高2mrnHg，舒张压平均升高0.5mmHg，收缩压超过140mmHg的发生率增加。
9周的MDD和13周DPN尸安慰剂对照研究中，度洛西汀治疗导致心律轻度增加，与安慰剂比较约增加2次/分钟。
体重变化－在MDD安慰剂对照研究中，应用度洛西汀治疗9周的患者体重平均下降约0.5kg，而安慰剂治疗的患者体重平均增加约0.2kg。
在糖尿病周围神经痛的安慰剂对照临床试验中，接受度洛西汀治疗13周的患者平均体重降低约1.1kg，安慰剂治疗的患者体重平均增加约0．2kg。
心电图的改变－持续8周的MDD安慰剂对照研究中，321例度洛西汀治疗和169例安慰剂治疗的患者进行了心电图检查。心律校正后的QT（QTc）间期在度洛西汀和安慰剂治疗的患者之间没有差异。两者之间在QT、PR、QRS间期之间无显著差异。
在为期13周的DPNP安慰剂对照研究中，528例接受度洛西汀治疗和205例安慰剂治疗的患者进行了心电图检查。接受度洛西汀治疗的患者，其心律校正后的QT《QTc》间期改变与安慰剂治疗者无差异。度洛西汀治疗组和安慰剂治疗组的QT、PR、QRS或QTc间期检查均未发现有临床意义的显著差异。
上市前度洛西汀治疗抑郁症出现的其它不良反应（见原装说明书描述）
   
【禁忌】
过敏
   度洛西汀肠溶胶囊禁用于已知对度洛西汀肠溶胶囊或产品中任何非活性成分过敏的患者。

单胺氧化酶抑制剂
    禁止与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）联用。（见警告）
未经治疗的窄角型青光眼
    临床试验显示，度洛西汀有增加瞳孔散大的风险，因此，未经治疗的窄角型青光眼患者应避免使用度洛西汀
   
【注意事项】
一般注意事项
    肝脏毒性一度洛西汀有增加血清转氨酶水平的风险。肝脏转氨酶升高导致0.4%(31/8454)度洛西汀治疗的患者中断治疗。这些患者出现转氨酶升高的时间中位数为2个月。在抑郁症患者中进行的对照试验中，0.9%(8/930)用度洛西汀治疗的患者ALT升高超过正常上限3倍以上，而安慰剂组中为0.3%(2/652)。所有安慰剂对照研究中，度洛西汀组中有1％（39/3732）的患者ALT升高超过正常上限3倍以上，而安慰剂组中为0.2%(6/2568)。固定剂量的安慰剂对照研究中，有证据显示ALT升高超过正常上限3倍和AST升高超过正常上限5倍，与药物剂量有量效关系。上市后监测还报道出现腹痛、肝肿大、伴有或无黄疽的转氨酶升高超过正常值上限20倍的肝炎病例，反映了混合性或肝细胞性损伤，也有出现转氨酶无明显升高的胆汁郁积型黄疽病例的报道。
在排除梗阻的情况下，通常认为转氨酶升高伴有胆红素升高，是严重肝脏损害的重要指标。国外临床试验中，3名服用度洛西汀的患者，出现转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶升高,提示存在梗阻情况。上述患者有严重的过度饮酒的情况，这可能是出现上述异常指标的原因所在。两名安慰剂治疗的患者也出现了转氨酶、胆红素升高的情况。上市后报告显示转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶升高也可以发生在患有慢性肝病或肝硬化患者中。因为度洛西汀和酒精的相互作用可能引起肝损害或者加剧已有的肝病恶化，所以度洛西汀通常不用于有习惯性饮酒和慢胜肝病患者的治疗。
对血压的影响一与安慰剂相比，度洛西汀治疗引起血压升高，平均升高：收缩压2 mm Hg,舒张压0.5 mm Hg，偶尔有至少一次测量的收缩压大于140 mmHg。
治疗开始前应测量血压，治疗后应定期测量。（见不良反应，生命体征变化）转为躁狂/轻躁狂一在MDD安慰剂对照试验中，据报导，度洛西汀组中有0.1%(1/1139)的患者转为躁狂/轻躁狂，安慰剂组为0.1％（1/777）。据报导，用其他已经上市对MDD有效药物治疗的一小部分患者转为躁狂/轻躁狂。因此，与其他抗抑郁药一样，既往有躁狂史的患者慎用度洛西汀。
癫痫－还未系统评价度洛西汀在癫痫障碍患者中的疗效。这些患者从临床试验中排除了。在抑郁症患者的安慰剂对照临床试验中，度洛西汀组中有0.1％（1/1139）的患者出现癫痫发作，而安慰剂组为0％（0/777）。既往有癫痫发作史的患者慎用度洛西汀。治疗已得到控制的窄角性青光眼－临床试验显示，度洛西汀有增加瞳孔散大的风险。因此，度洛西汀慎用于已稳定的窄角性青光眼患者（见禁忌，禁用未经治疗的闭角性青光眼）。
停药－已对度洛西汀的停药症状做过系统研究。在抑郁症患者中进行的为期9周的安慰剂对照试验中，骤停药物，观察到度洛西汀治疗的患者发生率2％或明显高于骤停安慰剂的症状，包括：头晕、恶心、头痛、感觉异常、呕吐、易怒、噩梦。
其他SSRIs和SNRIs上市以来，经常报道因为停用上述药物引起的不良反应，尤其是骤停药物后出现的，包括恶劣心境、易怒、兴奋、头晕，感觉紊乱（感觉异常和电击感），焦虑、意识模糊、头痛、情感脆弱、乏力、失眠、轻躁狂、耳鸣、癫痫等等。虽然上述不良反应有自限性，但有些很严重。
停药度洛西汀后应注意观察患者有无上述症状的出现。建议尽可能的逐渐减药，而不是骤停药物。由于减少药物剂量或停药而引起了无法耐受的症状时，可以考虑应用以往的处方剂量。然后，临床医生再以一个更慢的速度减药。（见用法用量）。
患者合并躯体疾病－度洛西汀治疗合并躯体疾病患者的临床经验有限。尚无胃动力改变对度洛西汀肠溶包衣的稳定性影响的资料。由于度洛西汀在酸性媒介中迅速水解成萘酚，有胃排空减缓的患者注意避免使用度洛西汀（如一些糖尿病患者）。
度洛西汀还未在近期有心肌梗塞或不稳定性冠状动脉动脉疾病患者中进行系统评估。药物上市前的临床研究中，上述患者常作为排除者，未能进入研究中。不过，在MDD安慰剂对照试验中，321名服度洛西汀患者的心电图与基线时正常心电图比较，度洛西汀不会增加有临床意义的心电图异常（见不良反应，心电图改变）。
    终末期肾病（需要透析）和严重肾功能不全（Cr清除率〈30ml/min）患者使用度洛西汀其血药浓度会增加，尤其是它的代谢产物。因此，不推荐终末期肾病患者使用度洛西汀（见药理毒理和用法用量）。
    肝功能不全患者使用度洛西汀其血药浓度会明显增加，因此不推荐此类患者服用度洛西汀（见药理毒理和用法用量）。
【孕妇及哺乳期妇女用药】
妊娠：
妊娠分类C一在动物生殖研究中，发现度洛西汀对胚胎/胎儿和出生后的发育有不良影响。
   
【儿童用药】
对于儿童患者的疗效和安全性尚不清楚（见警告）。如果考虑在儿童青少年中使用度洛西汀，必须权衡潜在的风险和临床需要。
【老年用药】
在度洛西汀治疗抑郁症（MDD）临床研究的2418例患者中，5.9%(143)为65岁以上年龄的患者。这些患者和年轻患者间未观察到安全性和疗效方面的显著差异，其他临床方面的报告也没有发现老年人群和年轻人之间的明显差异，但不能排除某些老年息者的敏感性增高。
【药物相互作用】
可能影响度洛西汀的其他药物度洛西汀的代谢与CYPl A2和CYP2D6有关CYP 1 A2抑制剂一度洛西汀与氟伏沙明（强CYPl A2抑制剂）联合应用于男性受试者（n=14）时，度洛西汀AUC增加超过5倍，C max增加约2．5倍，T1\2增加约3倍。其他对CYPl A2代谢有抑制作用的药物包括：西米替丁，喹诺酮类抗生素例如环丙沙星，依诺沙星。
CYP2D6抑制剂一由于CYP2D6参与度洛西汀的代谢，所以合并使用度洛西汀和强CYP2D62抑制剂时，盐酸度洛西汀的药物浓度将会增加，（见【注意事项】项下药物相互作用）。
联合应用苯二氮卓类药物的研究
劳拉西泮一稳态浓度的度洛西汀（60mg Q 12 hrs）与劳拉西泮(2mg Q 12hrs)合用时，度洛西汀的药代动力学不受联合用药的影响。
替马西伴一稳态浓度的度洛西汀（20mg qhs）与替马西伴(30mg qhs)合用时，度洛西汀的药
代动力学不受联合用药的影响。
度洛西汀可能影响的其他药物
通过CYPl A2代谢的药物一体外药物相互作用研究显示：度洛西汀对CYP 1 A2活性无诱导作用。因此，虽然未进行有关酶诱导作用的临床研究，预计不会因为酶诱导作用而使CYPl A2底物（例如茶碱、**）的代谢增加。虽然体外研究显示度洛西汀是CYP 1 A2抑制剂，但是度洛西汀（60 mg每日两次给药）与作为CYP 1 A2底物的茶碱联合使用时，茶碱的药代动力学没有明显变化。因此，度洛西汀对CYP 1 A2底物的代谢不可能产生具有临床意义的明显影响。
通过CYP 1 A2代谢的药物一度洛西汀是CYP2D62中度抑制剂，能够增加经CYP2D6代谢药物的AUC和Cmax。（见【注意事项】）。因而联合使用度洛西汀和其他主要经该酶代谢，并且治疗剂量范围狭窄的药物时，应该谨慎（见［注意事项］项下药物相互作用）。
通过CYP2C9代谢的药物一体外研究显示度洛西汀对CYP2C9酶的活性无抑制作用。因而，虽然未进行相关的临床研究，预计度洛西汀对CYP2C9酶底物的代谢无抑制作用。
通过CYP3A代谢的药物一体外研究结果显示度洛西汀对CYP3A酶的活性无抑制或诱导作用。因而，虽然未进行相关的临床研究，预计CYP2C9酶底物（例如口服避孕药和其他甾体药物）不会因为酶诱导或抑制而产生代谢增强或抑制。
通过CYP2C19代谢的药物一体外研究结果显示治疗浓度的度洛西汀对CYP2C19酶活性无抑制作用。因而，虽然未进行相关的临床研究，预计度洛西汀

x****8

对CYP2C19酶底的代谢无抑制作用。

x****8

上市后使用度洛西汀治疗出现的自发不良反应报告:

一下列不良反应发生率（<0.01%）
1.内分泌失调：不良反应包括抗利尿激素分泌过多综合症。
2.心脏疾患：室上性心律失常。
3.眼疾：青光眼
4.肝胆管疾患：肝炎、黄胆
5.免疫系统紊乱：过敏反应、超敏反应
6.实验室检查：谷丙转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、AST/GOT升高、胆红素升高
7.代谢、营养障碍：低钠血症、高血糖（尤其是糖尿病病人）
8.骨骼、结缔组织疾病：牙关紧闭症
9.神经系统障碍：锥体外系综合症、5-HT综合症、癫痫发作
10.精神病性障碍：躁狂症
11.皮肤及皮下组织症状：血管神经性水肿、Stevens-Johnson综合症、荨麻疹
12.血管病症：直立性低血压（尤其在开始治疗时）、晕厥（尤其在开始治疗时）、高血压危象
二下列不良反应发生率（>0.01%-<0.1%）
1.精神病性障碍：幻觉
2.肾、泌尿系统率乱：尿潴留
3.皮肤及皮下组织症状：皮疹

x****8

联合应用苯二氮卓类药物的研究
劳拉西泮-稳态浓度的度洛西汀（60mgQ12hrs）与劳拉西泮（2mgQ12hrs）合用时，劳拉西泮的药代动力学不受联合治疗的影响。
**-稳态浓度的度洛西汀（20mg qhs）与**（30mg qhs）合用时，**的药代动力学不受联合治疗的影响。
高血浆蛋白结合的药物-因为度洛西汀与血浆蛋白高度结合，正接受其他高血浆蛋白结合的治疗患者，服用度洛西汀时，可能会增加其他药物的游离浓度，由此可能导致发生药物不良反应。
中枢神经系统药-当度洛西汀与其它中枢作用类药物全用时，尤其与那些作用机理类似的药物合用（包括酒精），应慎用。与5-羟色胺能药物合用（e.gSNRIs,选择性5-羟色胺再吸收抑制剂，阿米替林，***）可引起5-HT综合证。