讨论陈旧性桡骨远端骨折

w****i

今天门诊碰到两例陈旧性桡骨远端骨折
患1男，40岁，右腕畸形，屈曲活动度减小，乏力。病程40余天。
40天前的片子

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现在的片子

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患2，男，60岁，右腕手肿胀，腕手活动受限。病程1月余。
一月前

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现在

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讨论：
1。是否需要手术治疗
2。手术方案
3。术后可能的并发症及预防措施
4。不手术的后果


左陈旧性Colles骨折一例
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桡骨远端骨折3例
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左桡骨远端骨折闭合整复外固定一例
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【贴图】【原创】掌侧LCP治疗老年人桡骨远端骨折<进修资料>
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桡骨远端骨折的治疗策略
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桡骨远端骨折T形板固定录像
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[ 本帖最后由 wangshunzhi 于 2009-7-16 22:31 编辑 ]

w****4

　　两例骨折可以分别对待！
　　第２例，患者为老年，对腕关节的要求不高，是否可以考虑保守，适当康复锻炼！
　　理由：１：患者为老年，对腕关节的要求不高．
　　　　　２：掌侧型Barton骨折　　AO分型B3 ,腕关节脱位不是很明显．
　　　　　３：下尺桡关节匹配关系可，桡骨高度可，对腕关节生物力学影响不大！
　　　　　４：病程１月余，从掌侧分离骨块，影响到关节，而且可能碎裂，今后功能改善不明显！　
　　第１例，考虑手术治疗．
　　理由：１：患者40岁，对腕关节要求较高．
　　　　　２：桡骨短缩背侧移位，尺骨相对长，腕生物力学发生改变，尺侧应力增加，腕关节加速退变．
　　　　　３：下尺桡关节匹配关系破坏，影响关节旋转！
　　手术背侧入路，断端背侧分离，植骨，恢复桡骨高度和掌倾角后，用克氏针配合外固定支架，或背侧钢板也可以！
　　不做的后果：腕部畸形，握力下降，疼痛，功能受限，关节炎，腕关节不稳，迟发性神经损伤，肌腱断裂！（个人观点）

[ 本帖最后由 wuming5744 于 2009-7-16 23:43 编辑 ]

w****i

非常感谢“wuming5744当归”战友所做的精辟的论述。

坎贝尔骨科手术学第10版
当代许多学者没有证实Abraham Colles在1814年的论断：虽然桡骨畸形持续存在，但腕部将最终“活动自如，完全免除疼痛”。确实，并非所有的桡骨远端畸形愈合都有症状，尤其在功能要求较低的老年患者。这些患者不需进一步治疗。然而，在活动量大的年轻患者，创伤后腕部畸形可能引起足够的功能障碍而需要手术矫正。

三、手术治疗
远侧桡骨骨折畸形愈合的手术指证包括：疼痛和影响日常活动的严重功能缺陷。在阅读X线片时也应确认桡骨远端畸形、远侧桡尺关节畸形，或二者的畸形，以及桡腕关节或远侧桡尺关节的关节病。症状轻微的患者极少需要手术治疗，尽管X线或外观可见畸形。但对于活动量大的年轻患者（小于40岁），畸形可能随着年龄的增长而出现症状（关节错位大于2mm、腕关节不稳、背侧成角大于20°-30°、远侧桡尺关节不匹配）。自主反射{BANNED}感神经营养不良综合症（RSDS）患者不适合手术治疗。

RSDS也被称为复杂性局部疼痛综合症（CRPS），是一种令人痛苦的并发症，常发生于腕周骨折之后。该病的早期特征为软组织严重肿胀、压痛敏锐和活动性疼痛。较晚，软组织和骨发生一定的循环改变；皮肤逐渐变为紫红色、变凉和过度出汗。更晚，手指和腕关节逐渐僵硬，甚至肩和肘关节也可因把肢体制动在某个位置而继发受累。晚期X线片可能显示骨呈斑点状脱钙或骨质疏松，但高达30%的患者无X线异常表现。据报告：三相延迟骨扫描有助于RSDS的诊断。Kozin等认为三相中的任何一相骨扫描异常都与RSDS有关。而Mackinnon和Holder指出只有第三相骨扫描异常（常规骨扫描）与RSDS有关。在手术治疗畸形愈合前，必须治疗RSDS。没有一个治疗方法完全令人满意；由轻微制动并主动和被动锻炼、交感神经阻滞以及职业疗法和物理治疗组成的治疗方法似乎与其它方法一样有效。通常应延迟手术，直到症状和体征相对稳定或明显改善。

桡骨截骨和植骨术
手术方法55-23
在距腕关节近侧约2.5cm处，用骨刀标出截骨部位（图55-30，A和B）。在截骨部位近侧4cm，垂直桡骨长轴插入1根克氏针，然后，在桡骨远侧部分插入第2根克氏针，两根克氏针的夹角等于矢状面的畸形角度。保证矢状面的截骨线与关节面平行，然后截骨，并向背侧撑开，使两枚克氏针平行，以恢复桡骨远端关节面的正常掌倾5°-10°，在桡侧撑开截骨，直到间隙与术前描样所测量的距离相等，恢复桡骨的长度（图55-30，B至D）。斜穿1根克氏针固定截骨块，从髂骨切取骨块，修整并使之适合桡骨背侧缺损，植入骨块并夯到位置。在植入骨块前，沿桡骨长轴旋转桡骨，纠正远侧骨段的旋前或旋后。把小型T型钢板塑形，使之与桡骨完美匹配，用两枚螺丝钉固定两侧的骨段（图55-30，D和E），这应为术后的早期活动提供了足够的固定。

患者1目前的功能可以，前臂旋转功能也可。只是握力减退，外观畸形。

患者2目前的功能差，前臂旋转，手指握拳不行，腕手肿胀甚。考虑
1。可能有“自主反射{BANNED}感神经营养不良综合症（RSDS）”   
2。可能有“远侧桡尺关节不匹配”：尺骨远端向背侧有脱位。
对于桡骨远端骨折并远侧桡尺关节不匹配的新鲜骨折患者，大家如何处理？

对于桡骨远端骨折并远侧桡尺关节不匹配的陈旧性骨折患者，桡骨远端位线可，但X线上可见明显的尺骨远端向背侧脱位，且有前臂旋转功能受限，疼痛的患者，大家如何处理？

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[ 本帖最后由 wangshunzhi 于 2009-7-17 07:22 编辑 ]

y****o

第一例骨折不需要手术，第二例需要切开复位内固定。

w****i

这两例我在门诊是如此处理的：
例1，40岁男性，收入院行手法折骨复位，外支架固定。
术后片子

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基本上达第一张片子水平。
例2，60岁男性，经济状况差。目前功能差，前臂旋转，手指握拳不行，腕手肿胀甚。考虑
有“自主反射{BANNED}感神经营养不良综合症（RSDS），予理疗，加强功能锻炼。并告之不能复原。请讨论妥否？

[ 本帖最后由 wangshunzhi 于 2009-7-25 13:15 编辑 ]