原创“卡文的临床应用”

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卡文的临床应用
　　胃肠外营养（PN）自20世纪70年代以来广泛应用于临床，它是通过静脉途径供给患者所需的营养物质，经历了从营养素分瓶输注到倡导混合输注的过程。临床三升袋是将氨基酸、葡萄糖、脂肪酸等营养制剂在配制室混合后输注，由于其营养输入的合理性而受到营养专家多年倡导，但在实际应用中存在诸多不便，如保存时间短、要有专用的配制室、配置过程要求严格等。卡文为三腔袋设计，通用名为脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，是从全合一理论基础上发展起来的工业化生产的全合一营养液，在严格无菌的生产环境下将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂分别置于三腔之中。在临床使用时，只需将两个密封条撕开，即可完成全合一营养液的混合过程。卡文的发明方便临床应用，最大程度简化了操作，无需配制，数秒即可混合，从而减少医院配制中心工作量，杜绝污染和剂量误差。   
卡文的应用应遵循PN（肠外营养）的使用原则，其适应症有：
1.胃肠道需要休息或肠道吸收不良，如短肠综合征、顽固性呕吐、严重腹泻、急性胰腺炎、严重营养不良伴胃肠功能障碍；
2.无法从胃肠道正常摄食，如>5d不能从胃肠道获得足够的营养、胃肠道梗阻或肠外瘘、肠道炎性疾病、消化道畸形。
其禁忌症有：严重的高脂血症；严重的肝功能不全；严重的凝血机制障碍；先天性氨基酸代谢异常或对氨基酸过敏；充血性心力衰竭；严重肾功能不全且无法进行透析；难以控制的高糖血症（血糖>20mmol/L）；疾病处于非稳定期，如严重创伤或烧伤早期，严重的代谢紊乱，高渗性昏迷，DIC等；早产儿、新生儿、儿童、妊娠或哺乳期妇女。
配制PN制剂我们应了解需要多少能量{MOD}及制剂成分。成人能量消耗的推算有以下方法：
1、Harris –Beredict公式
男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A
女：BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A
*BBE：基础能量消耗  W：体重Kg  H：身高cm  A：年龄。
校正系数   因 素 增 加 量
体温升高1℃（37℃起）严重感染大手术骨折烧伤**S   +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20%
2、 体重法：
BBE=25~30Kcal/kg d×W
一般来说成人能量消耗需要1300-1500kcal/d。PN的能量{MOD}来源为葡萄糖和脂肪乳，标准三升袋配制一般要求脂肪供热的比例占30～60%。卡文有2400ml，1920ml和1440ml三种包装规格，分别提供1700、1400及1000kcal的能量，能满足多数患者的需要。卡文的糖脂比为43/57，符合标准配置要求。
PN制剂包括人体代谢必需的七类物质:蛋白质（氨基酸）、碳水化合物、脂肪、维生素、电解质、微量元素、水。以1440ml的卡文为例，其中含有平衡型氨基酸34g，含氮5.4g，含葡萄糖97g，含有脂肪51g，总能量1000kcal，非蛋白热卡为900kcal；含电解质氯化钠1.9g，氯化钾1.8g，硫酸镁0.5g，渗透压为750mosm/L；其PH值约为5.6。卡文的热氮比为166.7:1，较适于轻中度应激状态。对于高代谢状态下的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解决。此外根据患者的需要加入适量的维生素、微量元素以及特殊营养制剂如谷氨酰胺，ω-3脂肪酸等。除必需元素外应加入中和量胰岛素：非DM患者为1：5-6 ， DM患者为1：4。
在卡文的使用过程中注意不要折叠和重压防止破损，打开后混合液在25℃下可放置24小时。输注速率按患者体重不宜超过一小时3.7ml/kg(相当于0.25g葡萄糖，0.09g氨基酸、0.13脂肪/kg)，推荐输注时间为12-24小时。其输入途径可选择周围静脉及中心静脉，如选择周围静脉建议每日更换输液**入的位置防止静脉炎。推荐使用中心静脉输注。卡文中不应加入其他药物如抗生素、营养心肌药物等。
PN的代谢性并发症：从其发生原因归纳为三方面。
1、补充不足 ：①血清电解质紊乱，量出为入，及时补充各种电解质，注意胃肠减压及消化道瘘的病人；
              ②微量元素缺乏：锌缺乏、铜缺乏、铬缺乏，容易被忽视。
              ③必需脂肪酸缺乏
2、糖代谢异常：主要是①低血糖和高血糖，应及时观察血糖情况；
                    ②肝功损害，主要原因为葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性。
3、肠外营养本身引起的并发症：①胆囊内胆泥和结石形成。
                            ②胆汁淤积及肝酶谱升高。原因：葡萄糖超负荷，肠道缺少食物**，肠屏障功能受损。
                            ③肠屏障功能减退：肠道缺少食物**，谷胺酰胺缺乏
肠外营养本身引起的并发症是可逆的，可通过尽早改用肠内营养，补充谷胺酰胺来纠正。
    针对可能出现的并发症，在卡文的输注过程中我们需要监测以下项目：
1、        一般项目：注意患者的营养状况，及时调整营养量；维持均匀的输注速度，最好用输液泵；严格记出入量；注意神志、循环和呼吸等重要脏器的变化。
2、        卡文应用3d内，每天查血生化、肝肾功、及血、尿、便常规，病情稳定后隔1或2d检查1次，逐步过度到每周检查1～2次
3、        应用5d内，每天查血糖4～6次，并针对检查结果适当调整胰岛素用量，血糖稳定后适当减少测血糖次数。

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罗汉果

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