医生执业考试操作真题（一）

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?          . 病史采集

1.简要病史：女性，18岁，咳嗽3个月，伴咯血、低热2周。

请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟；分值：100分

(一)现病史的采集(50分)

1．发病诱因：受凉、季节关系等等(5分)

2．咳嗽的特点：咳嗽的性质(**性的干咳为主)，是否伴咳痰，痰量及颜色(10分)

3．咯血的特点：咯血发生的急骤或缓慢，咯血量、咯血的颜色及性状(10分)

4．发热的特点：体温、热型及有无寒战(10分)

5．伴随症状，是否胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(5分)

6．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等(5分)

7.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1．药物过敏史(10分)

2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(20分)

(三)问诊技巧得分(20分)

1．能围绕病情询问(10分)

2．条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑肺结核

2.简要病史：女性，74岁。发热、咳嗽1周，意识不清2小时，既往糖尿病史20年。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)发病诱因：受凉、过劳、治疗用药情况等(10分)

(2)意识障碍起病的急缓、程度，是否伴有呕吐、抽搐，自主运动有无异常(10分)

(3)咳嗽的性质，咳痰的量及性状；发热的程度，热型(10分)

(4)多食、多饮及体重变化情况(5分)

(5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.是否有药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其他病史：既往有无高血压病，肝、肾疾病，慢性呼吸系统疾病及内分泌疾病史(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.条理性强、能抓住重点(10分)

2.能够围绕病情询问(10分)

提示：本病考虑糖尿病高渗性昏迷

3.简要病史：女性，34岁。发热、咳嗽3天。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1．根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因，是否与淋雨受凉、过劳等有关(5分)

(2)发热情况，热型、具体体温等(10分)

(3)有无咳痰，痰的性状(10分)

(4)有无关节痛、皮疹及皮肤粘膜出血点(10分)

(5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.有无药物过敏史(10分)

2.既往有无类似发作，患过什么疾病(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.条理性强、能抓住重点(10分)

2.能够围绕病情询问(10分)

提示：本病考虑急性上呼吸道感染。

.简要病史：男性，58岁。左侧胸痛10天，咳嗽、发热1周。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因，有无理化因素**、过劳等(5分)

(2)胸痛部位有无炎症、疱疹等。胸痛的性质，缓解或加重的因素(10分)

(3)咳嗽的性质，与胸痛是否有关，有无咳痰(10分)

(4)发热的热型、体温(10分)

(5)一般情况：二便、食欲、睡眠(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.有无药物过敏史(10分)

2.有无心脏病史及结核病史(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.条理性强、能抓住重点(10分)

2.能够围绕病情询问(10分)

提示：本病考虑左侧结核性渗出性胸膜炎

4.简要病史：男性，58岁。左侧胸痛10天，咳嗽、发热1周。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因，有无理化因素**、过劳等(5分)

(2)胸痛部位有无炎症、疱疹等。胸痛的性质，缓解或加重的因素(10分)

(3)咳嗽的性质，与胸痛是否有关，有无咳痰(10分)

(4)发热的热型、体温(10分)

(5)一般情况：二便、食欲、睡眠(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.有无药物过敏史(10分)

2.有无心脏病史及结核病史(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.条理性强、能抓住重点(10分)

2.能够围绕病情询问(10分)

提示：本病考虑左侧结核性渗出性胸膜炎

.简要病史：男性，19岁，右下腹局限性疼痛1天，发热2小时。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)发病诱因：不洁饮食等。(5分)

(2)腹痛性质、放射部位、持续时间、发作频率、发作诱因及缓解因素。(10分)

(3)发热特点：发热的规律和发热度数。(10分)

(4)伴随症状，有无恶心、呕吐、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(10分)

(5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(共30分)

1.药物过敏史及外伤手术史。(10分)

2.与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑急性阑尾炎。

6.简要病史：男性，22岁，右胸被刀刺伤伴呼吸困难1小时。

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)受伤部位、受伤方式、刀器情况。(5分)

(2)伤口有否大量出血、冒气泡(10分)

(3)呼吸困难的性质，吸气性或呼气性，是否逐渐加重。(10分)

(4)伴随症状：有无胸痛及程度，有无心慌、发绀、有无意识模糊、是否合并其它部位损伤表现。(10分)

(5)发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史：共30分

1.药物过敏史及外伤手术史。(10分)

2.与该病有关的其他病史：是否有出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史。(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑开放性胸外伤、右侧气胸

7.简要病史：男性，50岁，间断大便带血和排便不畅3个月，伴里急后重和形状改变2周。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)发病诱因：饮食习惯，居住地区等。(5分)

(2)大便性状，大便色泽及便血量。(10分)

(3)排便不畅是否为渐进加重，是否有腹胀、腹痛和下坠感。(10分)

(4)伴随症状：是否有消瘦、头晕、乏力、发热。(10分)

(5)发病以来的一般情况：饮食情况，小便情况等。(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史：共30分

1.药物过敏史及外伤手术史。(10分)

2.与该病有关的其他病史：肛肠病史及血液病史。(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑直肠癌

8.简要病史：男性，56岁，腹痛、腹胀伴呕吐2天，**排气、排便停止1天。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)发病诱因：饮食因素等(5分)

(2)腹部疼痛的部位、性质、程度、阵发性还是持续性，部位是否固定，有无放射，腹痛的变化特点(10分)

(3)呕吐物性质、量，是否与胃液相混；腹胀的部位、程度，有无胃肠型(10分)

(4)伴随症状：是否伴有发热、发热度数；有无口渴、尿少；有无呼吸困难等(10分)

(5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史：共30分

1.药物过敏史及外伤手术史。(10分)

2.与该病有关的其他病史：便秘、寄生虫，腹外疝、腹部肿瘤等腹部疾病，动脉硬化等疾病史(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑肠梗阻

9.简要病史：女性，45岁，多食、多尿伴消瘦半个月。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因 (5分)

(2)体重下降情况、每日饮食量、和平时比增加量、体重与饮食的关系(10分)

(3)每日尿量(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系(10分)

(4)伴随症状：有无心悸、怕热、性情改变等(10分)

(5)发病以来的一般情况：睡眠及二便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查(5分)

(2)治疗用药情况(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史及外伤手术史(10分)

2.与该病有关的其他病史及家族史(20分)

二、问诊技巧：共20分

1．能围绕病情询问(10分)

2．条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑糖尿病，问诊时需与甲亢相鉴别。

10.简要病史：男性，30岁，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因：昏迷发生前病人情况，有无**倾向。(5分)

(2)发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉、药瓶、呕吐物等)，有无同时发病者。(20分)

(3)伴随表现：有无发热、呕吐、流涎、大小便失禁。(10分)

(4)发病以来的一般情况。(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况；有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史；有无外伤史、精神异常和***史(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑为一氧化碳中毒

11.简要病史：女性，50岁。进食油腻食物后，右上腹不适1周，伴恶心、呕吐1天。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)起病情况：发病的诱因、急缓，呕吐的时间和特点(10分)

(2)呕吐物的性质：有无胆汁、粪臭味等(10分)

(3)伴随症状：有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等(10分)

(4)发病以来的一般情况：睡眠及二便情况等(10分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.有否药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其它病史：有无胆结石、高血压、青光眼、前庭疾病等(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑胆囊炎

12.简要病史：男性，20岁，呕血4小时。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因，如饮酒、剧烈呕吐、**性食物、异物、药物(5分)

(2)呕血特点：性状(鲜红?暗红?咖啡色?含凝血块?有无食物?)，呕血量，是否伴有黑便，黑便的量(10分)

(3)失血引起血液动力学改变症状：头晕、心悸、出汗、口渴、尿少(10分)

(4)伴随症状：腹痛、呕吐、反酸、烧心、消瘦、腹胀、水肿、发热(10分)

(5)一般症状：精神状况、尿的颜色(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.是否有药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其他病史：有无肝脏疾病、溃疡病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无全身出血性疾病史、抗凝药物应用史，肿瘤家族史(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑上消化道出血

13.简要病史：男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛2小时。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)发病诱因：是否与饮酒和进食有关，是否与生活规律及情绪变化等有关(5分)

(2)疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系(10分)

(3)剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同(10分)

(4)伴随症状，有无发热，恶心呕吐、头晕、心悸等(10分)

(5)发病以来的一般情况：大小便情况及体重减轻情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史及外伤手术史(10分)

2.与该病有关的其他病史：高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑溃疡病穿孔

14.简要病史：男性，35岁。持续性上腹痛2天，加重伴恶心、呕吐4小时，血压下降1小时。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)发病诱因，是否进食油腻食物及饮酒，有无服用激素或其他药物(5分)

(2)腹痛的部位、性质及程度，与进食的关系，有无放散，呕吐物的内容及量，缓解因素(10分)

(3)血压下降情况：有无神志改变，排尿情况，尿量(10分)

(4)伴随症状：发热、寒战；反酸、烧心、呕血、胸憋、胸痛、咳嗽、左肩背部痛(10分)

(5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、二便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.是否有药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无高脂血症史，有无胃肠道疾病史，有无心、肺疾病史(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑急性胰腺炎(出血坏死型)

15.简要病史：男性，30岁，左上腹撞伤半天，突发心慌、面色苍白3小时。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)受伤情况，受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件(5分)

(2)受伤的细节：包括暴力程度、着力部位、作用力方向(10分)

(3)受伤后的一般状态：意识状态，是否有腹痛及性质(10分)

(4)受伤后的生命体征：包括血压、脉搏(5分)

(5)伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，其它合并伤的表现(5分)

(6)发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史及外伤手术史。(10分)

2.与该病有关的其他病史：肝胆疾病、出血性疾病史(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑失血性休克----腹部闭合性损伤 脾破裂

16.简要病史：男性，45岁，上腹痛、消瘦伴巩膜、皮肤黄染1个月。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)发病诱因：生活及饮食规律、有无肝炎接触史，药物中毒史等(3分)

(2)上腹痛程度、性质、有无放散痛，是否与进食有关(10分)

(3)消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况(10分)

(4)皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况(10分)

(5)伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛，有无心悸、气短、二便色黄等(4分)

(6)发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等(3分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史及外伤手术史。(10分)

2.与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑梗阻性黄疸-胰头癌

17.简要病史：男性，55岁，呕血伴剧烈的上腹部痛5小时。

一．问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1．根据主诉及相关病史询问 (40分)

(1)呕血发生的诱因、颜色、次数和量(5分)

(2)腹痛的性质，加重或缓解的因素(10分)

(3)消化道症状：有无恶心、返酸、嗳气等(10分)

(3)伴随症状：有无发热、口渴、心悸、冷汗、晕厥等。(10分)

(4)二便有无颜色、次数、量的改变，近期有无体重下降(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其他病史：有无胃肠疾病史、肝炎病史、饮酒史、口服阿司匹林和皮质类固醇药物及血吸虫病等(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

18.简要病史：女性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因(5分)

(2)头晕、头痛的特点：性质、程度、具体部位及发作时间(15分)

(3)伴随症状，如恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等(15分)

(4)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、二便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑高血压病

19.简要病史：男性，70岁，突发胸憋，咳粉红色泡沫样痰1天。既往高血压病史25年。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)病因：高血压病的时间、程度及治疗情况(5分)

(2)诱因：有无血压升高、感染、输液过快、劳累等(10分)

(3)咯血痰的具体性状及量，与呼吸、**、活动的关系，是否混有食物(10分)

(4)伴随症状：有无发热、胸痛、端坐呼吸、烦躁不安、少尿、黄疸，是否有身体其他部位的出血(10分)

(5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.是否有药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，职业病和吸烟史(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑急性左心衰竭

20.简要病史：男性，56岁。呕血1天，血压下降半小时，既往有慢性肝脏病史。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因：有无暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等(5分)

(2)呕血的性状、量与次数。是否有黑便、大便次数、性状及量(10分)

(3)休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化(10分)

(4)伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状(10分)

(5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.是否有药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃肠疾病、全身出血性疾病、抗凝药物使用史、家族遗传病史(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑肝硬化食道静脉曲张破裂出血、失血性休克

21.简要病史：女性，30岁，大便带鲜血1月。

一．问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1．根据主诉及相关病史询问(40分)

(1)发病诱因：饮食因素(是否饮食不洁、进食生冷、辛辣等**性食物)(5分)

(2)便血情况：量、次数、性质、颜色以及和排便的关系等(10分)

(3)有无大便习惯改变(10分)

(4)伴随症状，有无腹胀、腹痛和**部疼痛等伴随症状(10分)

(5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史及外伤手术史(10分)

2.与该病有关的其他病史：有无肛肠病史(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑内痔

22.简要病史：男性，32 岁，右腰部绞痛伴血尿4小时。

一．问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1．根据主诉及相关病史询问(40分)

(1)发病诱因，是否有剧烈运动、有无外伤(5分)

(2)疼痛的强度(绞痛、隐痛、钝痛)，是否放射及放射部位；持续性还是阵发性，持续时间，加重及缓解因素(10分)

(3)尿的颜色、量、有无尿频、尿急、尿痛、排尿中断(10分)

(4)伴随症状，有无恶心、呕吐、发热(10分)

(5)发病以来的一般情况：饮食情况，大便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史及外伤手术史(10分)

2.与该病有关的其他病史：有无高尿酸病史等，平素有无排尿困难(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑尿路结石

23.简要病史：女性，45岁，左小腿外伤后疼痛、肿胀、畸形、活动障碍3小时。

一．问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1．根据主诉及相关病史询问(40分)

(1)受伤情况：受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件(2分)

(2)受伤的细节：包括暴力的程度、着力部位、作用力方向、** (8分)

(3)受伤后的一般状态，意识状态，生命体征，包括血压、脉搏 (10分)

(4)疼痛的部位、性质，肿胀的程度，畸形及活动障碍等情况 (10分)

(5)伴随症状：局部皮肤有无开放，有无其它合并伤的表现 (10分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史及外伤手术史。(10分)

2.与该病有关的其他病史：骨骼疾病史 (20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：左小腿骨折(胫/腓骨)

24.简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。

一．问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1．根据主诉及相关病史询问(40分)

(1)发病诱因，饮食习惯(是否喜食热食或辛辣**性食物)，居住地区等。(5分)

(2)吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素，有无消瘦、呕吐、返酸、烧心等。(15分)

(3)伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。(15分)

(4)发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史及外伤手术史。(10分)

2.与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑食管癌

25.简要病史：女性，68岁，间断性双膝关节疼痛10年。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)关节疼痛的性质、变化特点，加重或者缓解的因素(10分)

(2)其他关节是否有类似发作(5分)

(3)疼痛与行走活动和休息之间的关系(10分)

(4)是否伴有发热(10分)

(5)发病以来的一般情况：二便、饮食、睡眠(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.是否有药物过敏史，大骨节病地区居住史，家族中是否有类似患病史(10分)

2.与该病有关的其他病史：风湿、类风湿、结核等病史(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

诊断：双膝关节退行性骨关节炎

26.简要病史：28岁，已婚妇女。停经52天，下腹痛及**流血已6小时。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)停经时间，有无早孕反应(10分)

(2)**流血情况，流血量及其持续时间。有无腹痛，腹痛的部位性质及程度(10分)

(3)有无妊娠产物排出(10分)

(4)发病以来饮食、睡眠和体重变化情况(10分)

2.诊疗经过：发病以来曾否就诊，曾作过那些检查(如B超，尿妊娠试验等)，曾做过哪些治疗，疗效如何(10分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其他病史：病毒感染史，放射线及毒物接触史、生殖器官疾病史、创伤史等(20分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病最可能是不全流产

27.简要病史：女，28岁，停经34周，突发持续性下腹痛8小时，头晕伴恶心、呕吐2小时。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)有无**流血或流水，量多少(8分)

(2)有无头晕、心悸出冷汗等情况(8分)

(3)自觉胎动情况(8分)

(4)持续性腹痛前有无阵发性腹痛，有无血尿等(8分)

(5)发病以来饮食、睡眠和体重变化，以了解患者全身一般情况(8分)

2.诊疗经过(10分)

(1)发病以来曾否就诊，曾做过哪些检查(如产科B超，贫血程度与凝血功能检查等)(5分)

(2)曾做过哪些治疗(如抗炎、抗休克等)，疗效如何(5分)

(二)相关病史(30分)

1.有无重度妊高征、慢性高血压、慢性肾病等病史(10分)

2.机械性因素影响，如外伤、脐带<30cm或脐带绕颈，外转胎位术矫正胎位等(10分)

3.有无使子宫静脉压突然升高的诱因，如晚期妊娠孕妇长时间取仰卧位(10分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病最可能是胎盘早剥

28.岁妇女，绝经5年，接触性出血半年，**排液增多2个月。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)接触性出血流血量多少，绝经后有无不规则**流血(10分)

(2)**排液的性状，有无异味(10分)

(3)有无尿频、尿急、**坠胀、下肢肿痛、消瘦等晚期癌症的症状(10分)

(4)发病以来饮食、睡眠和体重变化，以了解患者全身一般情况(10分)

2.诊疗经过(10分)

(1)发病以来曾否就诊，曾做过哪些检查(如宫颈刮片、**镜、宫颈组织活检等)(5分)

(2)曾做过哪些治疗，疗效如何(5分)

(二)相关病史(30分)

1.有无早婚、早育、密产、多产史(10分)

2.配偶是否有**癌、前列腺癌病史(10分)

3.体检是否发现过HPV等病毒(10分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病最可能是宫颈癌

29.岁女性，月经血量增多3年，发现下腹部包块1年。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)月经血量增多程度，是否伴有月经周期缩短，经期延长，不规则**流血及排液(7分)

(2)肿块大小、形态、质地，有无尿频、排尿障碍等压迫症状(7分)

(3)有无面色苍白、乏力、心悸、气短等继发性贫血症状(7分)

(4)有无白带增多、腹痛、腰酸、下腹坠胀等(7分)

(5)有无继发性痛经进行性加重，有无盆腔感染史(7分)

(6)发病以来饮食、睡眠和体重变化，以了解患者全身一般情况(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)发病以来曾否就诊，曾做过哪些检查(如妇科B超等)(5分)

(2)曾做过哪些治疗(如口服止血、调经药物)，疗效如何(5分)

(二)相关病史：有无口服女性激素类药物史等(30分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病最可能是子宫肌瘤

30.岁女性，停经45天，突发右下腹撕裂样疼痛伴**坠胀感1小时。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)停经后有无不规则**流血,流血颜色及量的多少(10分)

(2)腹痛发生的时间，有无恶心、呕吐，有无牵涉痛及放射痛(9分)

(3)有无晕厥，四肢厥冷、出冷汗、口渴、心悸等失血性休克症状(8分)

(4)有无停经史、发热及休克症状(8分)

(5)发病以来饮食、睡眠和体重变化，以了解患者全身一般情况(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)发病以来曾否就诊，曾做过哪些检查(如尿妊娠试验、妇科B超、**后穹窿穿刺等)(5分)

(2)曾做过哪些治疗(如抗炎、补液治疗)，疗效如何。(5分)

(二)相关病史(30分)

1.输卵管炎症、输卵管发育不良及功能异常、输卵管手术史(15分)

2.与该病有关的其他病史，如放置宫内节育器(15分)

二、问诊技巧得分：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病最可能是宫外孕

31.简要病史：男孩，7岁。咳嗽，咽痛4天，剧烈头痛，呕吐1天。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

(1)发病的诱因：咳嗽、咽痛的性质、缓急、发作的情况和缓解的方法(10分)

(2)头痛及呕吐的性质、持续时间(持续性或发作性)，发作和缓解的情况(10分)

(3)有无发热，具体的体温，出现时间、有无盗汗(10分)

(4)伴随症状：有无意识障碍(5分)

(5)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.是否有药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史等(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑化脓性脑膜炎

32.简要病史：男孩，1岁，发热、腹泻3天。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分)

（1）发病诱因，有否不洁饮食等(5分)

（2）发热情况，体温，热型及有无寒战(5分)

（3）腹泻情况，大便的次数及性状(5分)

（4）伴随症状：有无脱水症状，有无呕吐、全身中毒症状(20分)

（5）一般情况：小便、饮食、睡眠情况(5分)

2、诊疗经过(10分)

（1）是否到医院就诊，做过哪些检查(5分)

（2）治疗用药情况(5分)

（二）相关病史(30分)

1.有否药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其他病史：有无细菌性痢疾病史及接触史(20分)

(三)问诊技巧(20分)

1.条理性强、能抓住重点(10分)

2.能够围绕病情询问(10分)

诊断：小儿腹泻

33.简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛半月余。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因：同劳累、受凉、创伤、情绪变化有无关系(5分)

(2)胸痛部位，疼痛性质，有无放射及部位。每次持续时间，发作频率，加重和缓解因素(10分)

(3)胸痛与呼吸、咳嗽、**的关系，与吞咽的关系(10分)

(4)伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕，有无吞咽困难(10分)

(5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、二便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史(10分)

2.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑冠心病、心绞痛

33.简要病史：女性，20岁，恶心、厌油腻半月，伴皮肤及尿黄5天。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因：不洁饮食史，上呼吸道感染史、饮酒及服药史(5分)

(2)皮肤的确切颜色，尿的确切颜色、是否伴有尿频、尿急及尿痛(10分)

(3)恶心及厌油腻的情况，有无呕吐(10分)

(4)伴随症状：有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等(10分)

(5)发病以来的一般情况：二便情况及体重变化情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史及外伤手术史(10分)

2.与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道及胰腺疾病史(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑急性肝炎

35.简要病史：男性，55岁，厌食、乏力、腹胀2月余，双下肢水肿1周。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等(5分)

(2)腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等(10分)

(3)下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况(10分)

(4)伴随症状：有无发热、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等(10分)

(5)发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史及外伤手术史(10分)

2.与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑肝硬化腹水

36.简要病史：男性，60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时。

一、问诊内容：共80分

(一)现病史(50分)

1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)

(1)发病诱因：是否与剧烈运动、劳累或情绪激动有关(5分)

(2)胸痛放射部位、持续时间、加重及缓解因素(10分)

(3)胸痛与呼吸、咳嗽、**的关系，与吞咽的关系(10分)

(4)伴随症状：有无心慌、冷汗，皮肤苍白、呼吸困难、头晕，有无神志改变(10分)

(5)发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等(5分)

2.诊疗经过(10分)

(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)

(2)应用过何种治疗及效果(5分)

(二)相关病史(30分)

1.药物过敏史及外伤手术史。(10分)

2.与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况，有无相关疾病家族史。(20分)

二、问诊技巧：共20分

1.能围绕病情询问(10分)

2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰(10分)

提示：本病考虑急性心肌梗死

?          病例分析

1.病例摘要：男性，40岁。上腹部隐痛2月，黑便1周。2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降。无明显恶心、呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力、消瘦、体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑，来我院就诊。大便潜血(+)，血Hb 90g/L，为进一步诊治收入院。既往无消化道疾病史。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见异常。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

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正确答案： 评分要点：

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.胃癌(15分)

2.失血性贫血(5分)

(二)诊断依据(20分)

1.腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦(5分)

2.结膜苍白，剑突下深压痛(5分)

3.上消化道造影所见(5分)

4.大便潜血(+)，血Hb90g/L(5分)

二、鉴别诊断(20分)

1.消化性溃疡(10分)

2.胃炎(10分)

三、进一步检查(25分)

1.胃镜检查，组织病理检查(12.5分)

2.放射线检查：CT、胸部X片(12.5分)

四、治疗原则(15分)

1.胃癌根治术加化疗(10分)

2.支持疗法、对症治疗(5分)

2.病例摘要：男性，32岁。间断性上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时。8余年前开始无明显诱因间断性上腹胀痛、反酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。3小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常。无手术，外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。辅助检查：Hb 80g/L，WBC 5.0×10 9 /L，N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×10 9 /L，大便隐血强阳性。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断 (20分)

1.胃溃疡，合并出血(10分)

2.失血性贫血(5分)

3.休克早期(5分)

(二)诊断依据(20分)

1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解（6分）

2.呕血，大便隐血强阳性(7分)

3.查体：中上腹轻压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L(7分)

二、鉴别诊断(20分)

1.胃癌(8分)

2.肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血（6分）

3.出血性胃炎（6分）

三、进一步检查(25分)

1.胃镜(10分)

2.X线钡餐检查(出血停止后)(8分)

3.肝肾功能(7分)

四、治疗原则(15分)

1.对症治疗，必要时抗休克、输血(5分)

2.抗溃疡病药物治疗(5分)

3.内镜止血，必要时手术治疗(5分)

3.病例摘要：男性，50岁。间断性上腹部疼痛1年，加重1周。患者于1年前始，上腹部疼痛，呈间断性胀痛，进食后或服用甲氰咪呱可以缓解，有时夜间疼痛，常被痛醒，未治疗，近1周加重，二便正常，既往无肝炎病史，无胆结石病史。查体：T 36.5℃，P 110次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。痛苦病容，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，心肺无异常。腹软，脐上偏右压痛阳性，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾不大，双下肢无浮肿。X线钡餐示：十二指肠球部变形及激惹现象。

一、诊断及诊断依据 (40分)

(一)诊断：十二指肠球部溃疡(20分)

(二)诊断依据 (20分)

1.病史：有节律性上腹部疼痛，夜间痛，进食或服用抑酸药物能缓解(10分)

2.查体：脐上偏右压痛阳性(5分)

3.X线钡餐：十二指肠球部变形及激惹现(5分)

二、鉴别诊断(20分)

1.胃泌素瘤(10分)

2.胆石症和慢性胆囊炎(10分)

三、进一步检查 (25分)

1.胃镜检查(15分)

2.HP检测(10分)

四、治疗原则(15分)

1.注意休息，避免**性食物(3分)

2.HP治疗(3分)

3.抑制胃酸(3分)

4.保护胃粘膜：硫糖铝和枸掾酸铋剂(3分)

5.保持良好的生活习惯，预防复发(3分)

4.病例摘要：女性，20岁，腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热(自测体温38.5℃)及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC 18×10 9 /L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T38.7℃，P 120次/分，BP 110/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心律120次/分，律齐未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及。无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10～15次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×10 9 /L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规(-)，粪便常规：稀水样便，WBC：3～5/高倍，RBC：0～2/高倍，肝功能正常。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：急性阑尾炎(化脓性)(20分)

(二)诊断依据(20分)

1.典型临床表现：转移性右下腹痛(7分)

2.体征：右下腹固定压痛(7分)

3.实验室检查：发热，白细胞增高（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.急性胃肠炎、菌痢(10分)

2.尿路结石感染(10分)

三、进一步检查(25分)

1.腹部B超(12.5分)

2.复查粪便常规，血常规(12.5分)

四、治疗原则(15分)

1.阑尾切除术(7.5分)

2.抗感染治疗(7.5分)

5.病例摘要：女性，42岁。上腹部隐痛不适半年，加重两个月。患者半年前无明显诱因的出现上腹部痛，伴早饱，胃纳差，近两个月加重，进食后恶心、呕吐，体重明显减轻。曾不断服用抗溃疡药物及中药治疗，效果不显著。二便正常，睡眠可。既往体健，无溃疡、肝肾病史，无烟酒不良嗜好。查体：精神差，消瘦貌，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大。蛙状腹，腹软，肝脾未及，剑突下区域触及一肿块，约3cm×5cm,深压痛，无肌紧张，移动性浊音(+)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道钡餐示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙；腹部B超提示有少量腹水检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.胃癌(15分)

2.腹水(5分)

(二)诊断依据(20分)

1.临床表现：上腹部隐痛不适半年，加重两个月，进食饱胀感，恶心、呕吐，明显消瘦(8分)

2.体格检查：蛙状腹，剑突下区域触及一肿块，约3cm×5cm，深压痛，移动性浊音(+)(8分)

3.辅助检查：上消化道钡餐所见及B超所示(4分)

二、鉴别诊断(20分)

1.胃溃疡(7分)

2.消化道的其他肿瘤，如胰腺癌等(7分)

3.其他肿瘤胃转移（6分）

三、进一步检查(25分)

1.胃镜检查，加***组织病理(12.5分)

2.腹部CT(12.5分)

四、治疗原则(15分)

1.手术治疗(7.5分)

2.辅助化疗(7.5分)

6.病例摘要：男性，35岁，司机。反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛2小时。患者5年来常感上腹痛，时轻时重，寒冷、情绪波动时加重，进食后缓解。2小时前进食并饮少许酒后，突感上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。查体：T 38℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。急性病容，平卧屈膝，不断**，心肺未见异常，全腹平，未见肠型，全腹压痛呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。实验室检查：Hb 120g/L，WBC 13×10 9 /L，K + 4.0mmol/L，Na + 135mmol/L，Cl - 105mmol/L。立位腹X线平片：右膈下可见游离气体。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.急性弥漫性腹膜炎(10分)

2.胃十二指肠溃疡穿孔(10分)

(二)诊断依据(20分)

1.典型临床表现：在慢性上腹痛的基础上有突然剧腹痛(8分)

2.体征：全腹压痛及反跳痛，板状腹，肠鸣音弱（6分）

3.辅助检查：立位腹X线平片，右膈下可见游离气体（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.急性胰腺炎（6分）

2.胆石症、急性胆囊炎(7分)

3.肠梗阻(7分)

三、进一步检查(25分)

1.必要时诊断性腹腔穿刺(12.5分)

2.腹部B超(12.5分)

四、治疗原则(15分)

1.禁食，胃肠减压，抗炎，抗休克(5分)

2.纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌(5分)

3.作好术前准备，必要时进行手术治疗(5分)

7.病例摘要：女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而***。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心律92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×10 9 /L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级(10分)

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)(5分)

3.肺部感染(5分)

(二)诊断依据(20分)

1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整，心律(10分)

2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在BP 160/100mmHg(5分)

3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音(5分)

二、鉴别诊断(20分)

1.冠心病(8分)

2.扩张性心肌病（6分）

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全（6分）

三、进一步检查(25分)

1.心电图、超声心动图(7分)

2.X线胸片，必要时胸部CT(7分)

3.腹部B超（6分）

4.血A/G,血K + ，Na + ，Cl - (5分)

四、治疗原则(15分)

1.病因治疗：合理应用降血压药(5分)

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药(5分)

3.对症治疗：控制感染等(5分)

8.病例摘要：男性，28岁。发热，咳嗽、乏力10天，加重伴牙龈出血1周。10天前着凉后出现发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，1周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。查体：T 38℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心律96次/分，律齐。肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音。腹平软，肝脾未及。化验：Hb 80g/L，网织红细胞0.5％，WBC 5.4×10 9 /L，原幼细胞25％，plt 20×10 9 /L，尿粪常规(-)。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

l.急性白血病(15分)

2.肺部感染(5分)

(二)诊断依据(20分)

1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现(5分)

2.查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)(5分)

3.化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞(5分)

4.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音(5分)

二、鉴别诊断(20分)

1.骨髓增生异常综合征(8分)

2.类白血病反应（6分）

3.再生障碍性贫血（6分）

三、进一步检查(25分)

1.骨髓穿刺检查及组化染色，分别进行MICM分型检查(12.5分)

2.胸片，痰细菌学检查(12.5分)

四、治疗原则(15分)

1.根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗(5分)

2.抗炎、支持对症治疗(5分)

3.骨髓移植(5分)

9.病例摘要：女性，55岁。多饮、多食、多尿、消瘦10余年，四肢末端麻木1个月。10年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近1个月来出现双下肢麻木，时有**样疼痛。大便正常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T 36℃，P 73次/分，R 18次/分，BP 150/100mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿。感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb 120g/L，WBC 7×10 9 /L，N65％，L35％，plt 200×10 9 /L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC 0～3/高倍，血糖13.5mmol/L，BUN 7.0mmol/L

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病(10分)

2.高血压病Ⅰ期(10分)

(二)诊断依据(20分)

1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病体征，空腹血糖≥7.0mmol/L；下肢麻木，时有**样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失, 尿蛋白(+)(10分)

2.高血压病Ⅰ期：血压高于正常，无脏器损害客观证据(10分)

二、鉴别诊断(20分)

1.1型糖尿病(8分)

2.肾性高血压（6分）

3.肾病综合征（6分）

三、进一步检查(25分)

1.24小时尿糖、尿蛋白定量(10分)

2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验(8分)

3.肝肾功能检查，血脂检查(7分)

四、治疗原则(15分)

1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动(7.5分)

2.一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理(7.5分)

10.病例摘要：女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续1周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐1次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。既往无结核及手术史。查体：T 37.4℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg。慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩诊鼓音，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(-)，肠鸣音活跃。辅助检查：Hb 130g/L，WBC 5.3×10 9 /L。X线腹平片：右上腹可见液气平面。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.肠梗阻(不全性)(10分)

2.左半结肠癌可能性大(10分)

(二)诊断依据(20分)

1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐(7分)

2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃(7分)

3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.Crohn病（6分）

2.乙状结肠扭转(7分)

3.肠结核(7分)

三、进一步检查(25分)

1.腹部B超(10分)

2.钡剂灌肠造影(10分)

3.纤维结肠镜检查(5分)

四、治疗原则(15分)

1.胃肠减压，输液，低张灌肠(7.5分)

2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建(7.5分)

备注：乙状结肠癌，环形狭窄，近完全梗阻(浸润性，中分化腺癌)

11.病例摘要：女性，55岁，右上腹持续疼痛1周，加重伴发热1天。患者1周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。T 38℃左右，无畏寒、寒战，大便稀，无脓血，小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 120/90mmHg，急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查未见异常。腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16.2×10 9 /L，N 89％。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：急性胆囊炎(20分)

(二)诊断依据(20分)

1.发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热(7分)

2.右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)(7分)

3.WBC上升，中性粒细胞增高（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.胃扩张，胃炎或穿孔（6分）

2.肝脓肿(7分)

3.急性胰腺炎(7分)

三．进一步检查(25分)

1.腹部B超、CT(10分)

2.血尿淀粉酶，肝功能(7.5分)

3.腹部立位X线片(7.5分)

四、治疗原则(15分)

1.抗感染，利胆治疗(5分)

2.开腹探查：胆囊切除术(5分)

3.对症治疗(5分)

12.病例摘要：男性，46岁。右上腹持续性疼痛2天，伴寒战、高热、黄疸，血压下降1天。2天前突然出现右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，并放射至右背及右肩部，伴有恶心。昨天晚上前开始出现寒颤、高热伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或黄绿色。今晨发现皮肤与巩膜黄染，尿液颜色加深。2年前曾因急性胆囊炎入院行保守治疗。患者自发病来进食少。查体：体温T 39.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/min，血压80/60mmHg。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心律120次/分，律齐。腹平坦，右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。肝右肋下3cm，Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC 25×10 9 /L，N 86%，TBIL 56μmol/L，DBIL 41μmol/L。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎(20分)

(二)诊断依据 (20分)

1.临床表现：右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸、血压下降(7分)

2.体格检查：右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm，Murphy征阴性(7分)

3.辅助检查：血常规WBC 25×10 9 /L，N 86%，TBIL 56umol/L，DBIL 41umol/L（6分）

二、鉴别诊断 (20分)

1.急性胰腺炎(10分)

2.急性胆囊炎(10分)

三、进一步检查(25分)

1.肝胆B超(12.5分)

2.血生化检查(电解质，酸碱)，肾功能(12.5分)

四、治疗原则(15分)

1.紧急手术解除胆道梗阻，胆道有效减压和引流(7.5分)

2.控制感染(7.5分)

13.病例摘要：男性，35岁。大量饮酒后突然出现上腹部持续性剧烈疼痛伴腹胀、恶心呕吐8小时。8小时前在饮酒后突然出现上腹部持续性剧烈疼痛，并向左肩及腰背部放射，伴频繁呕吐及腹胀。既往有胆总管结石病史。查体：T 38.2℃，P 110次/分，R 18次/分，BP 130/85mmHg。急性痛苦面容，神清，巩膜轻度黄染。浅表淋巴结未及肿大，瞳孔等大等圆。心肺未及异常，腹部中度膨隆，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，尤以上腹正中明显，Murphy征(-)，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱。腹穿抽出洗肉水样液体。血白细胞21.0×10 9 /L，N92%。尿胆红素(-)，血钾4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯105mmol/L，血钙1.7mmol/L，血糖13.9mmol/L。血清淀粉酶1000U/dl(索氏)，尿淀粉酶1200 U/dl(索氏)。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：(20分)

1.急性出血坏死性胰腺炎(10分)

2.弥漫性腹膜炎(10分)

(二)诊断依据 (20分)

1.男性，35岁。饮酒后上腹部持续性剧烈疼痛伴腹胀、恶心呕吐（6分）

2.查体：体温高，脉搏110次/分，巩膜轻度黄染。全腹肌紧张、压痛、反跳痛，尤以上腹正中明显，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱(7分)

3.血白细胞、中性粒细胞、血糖及血尿淀粉酶升高(7分)

二、鉴别诊断(20分)

1.急性肠梗阻(7分)

2.急性消化性溃疡穿孔(7分)

3.急性胆囊炎（6分）

三、进一步检查(25分)

1.腹部B超(10分)

2.腹部、胸部X线检查(7.5分)

3.肝胆胰增强CT或MRI扫描(7.5分)

四、治疗原则(15分)

(一)非手术治疗(12分)

1.禁食、胃肠减压(3分)

2.输液及营养等治疗(3分)

3.全身应用抗生素控制感染(3分)

4.抑制胰液分泌及应用胰酶抑制剂(3分)

(二)手术治疗(3分)

14.病例摘要：男性，40岁。高热、咳嗽5天。患者5天前淋雨后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既住体健，无药物过敏史，个人史、家族史无特殊。体检：T 38.2℃，P 96次/分，R 20次/分，BP l20/80mmHg。发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心律96次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。辅助检查：Hb 140g/L，WBC 12.8×10 9 /L，中性79％，嗜酸1％，淋巴20％， 尿常规(-)，粪便常规(-)。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：左侧肺炎(肺炎球菌可能性大)(20分)

(二)诊断依据(20分)

1.发病急，高热，咳嗽，咳白粘痰(10分)

2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音(5分)

3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高(5分)

二、鉴别诊断(20分)

1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎(8分)

2.肺脓肿（6分）

3.肺癌（6分）

三、进一步检查(25分)

1.X线胸片(12.5分)

2.痰培养+药敏试验(12.5分)

四、治疗原则(15分)

1.抗感染：抗生素(7.5分)

2.对症治疗(7.5分)

14.病例摘要：男性，40岁。高热、咳嗽5天。患者5天前淋雨后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既住体健，无药物过敏史，个人史、家族史无特殊。体检：T 38.2℃，P 96次/分，R 20次/分，BP l20/80mmHg。发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心律96次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。辅助检查：Hb 140g/L，WBC 12.8×10 9 /L，中性79％，嗜酸1％，淋巴20％， 尿常规(-)，粪便常规(-)。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：左侧肺炎(肺炎球菌可能性大)(20分)

(二)诊断依据(20分)

1.发病急，高热，咳嗽，咳白粘痰(10分)

2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音(5分)

3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高(5分)

二、鉴别诊断(20分)

1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎(8分)

2.肺脓肿（6分）

3.肺癌（6分）

三、进一步检查(25分)

1.X线胸片(12.5分)

2.痰培养+药敏试验(12.5分)

四、治疗原则(15分)

1.抗感染：抗生素(7.5分)

2.对症治疗(7.5分)

15.病例摘要：男性，60岁。劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。患者3年前始无明显诱因出现劳累后胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性、有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常，既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T 36.8℃，P 101次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心律101次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV 1～5升高，QRSV 1～5呈QR型，T波倒置和室性早搏。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断 (20分)

1.冠心病急性前壁心肌梗死(10分)

2.室性期前收缩(5分)

3.心功能I级(5分)

(二)诊断依据(20分)

1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)(7分)

2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩(7分)

3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.心绞痛(8分)

2.夹层动脉瘤（6分）

3.急性心包炎（6分）

三、进一步检查(25分)

1.继续心电图检查，观察其动态变化(7分)

2.化验心肌酶谱（6分）

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗（6分）

4.化验血脂、血糖,肾功,超声心动图检查（6分）

四、治疗原则(15分)

1.绝对卧床休息3～5天，持续心电监护，低脂半流食(4分)

2.溶栓治疗(发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证)、抗凝治疗(4分)

3.吸氧，解除疼痛、消除心律失常，有条件和必要时行介入治(4分)

4.保持大便通畅(3分)

16.病例摘要：女性，28岁。怕热，多汗，心悸，易激动3个月，加重2周。患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史。月经初潮14岁，4～6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。查体：T 37℃，P 110次/分，R 26次/分，BP 110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动**，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀。甲状腺II°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心律150次/分，律不齐，心尖部可闻及II/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.Graves病(10分)

2.甲亢性心脏病(10分)

(二)诊断依据(20分)

1.Graves病：有多食、多汗、怕热、易怒等病史。心律快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音(10分)

2.甲亢性心脏病：Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左扩大，心律150次/分，提示心房纤颤(10分)

二、鉴别诊断(20分)

1.继发甲亢(8分)

2.单纯性甲状腺肿（6分）

3.冠心病（6分）

三、进一步检查(25分)

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb(9分)

2.心电图和超声心动图(8分)

3.心肌酶谱，血离子生化(8分)

四、治疗原则(15分)

1.抗甲状腺药物治疗(7.5分)

2.对症治疗，控制心衰：利尿，强心，扩血管(7.5分)

?          17.病例摘要：男性，60岁。突然昏迷2小时来诊。患者2小时前饮酒时突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物，同时大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断 (20分)

1.脑出血(左基底节区)(10分)

右中枢性偏瘫(5分)

右颞叶沟回疝形成(5分)

2.高血压病Ⅲ期(10分)

(二)诊断依据(20分)

1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷(7分)

2.脑CT：左豆状核区高密度影(7分)

3.双侧瞳孔不等大（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.脑梗塞(10分)

2.脑栓塞(10分)

三、进一步检查(25分)

1.出凝血时间(12.5分)

2.定期复查CT(12.5分)

四、治疗原则(15分)

1.密切观察生命体征、控制血压(5分)

2.脱水降颅压(5分)

3.必要时手术治疗(5分)

18.病例摘要：男性，56岁。右侧肢体麻木1个月，不能活动伴嗜睡2小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史。查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心律80次/分，律齐，无异常杂音。右侧上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征(+)。化验：血象正常，血糖8.6mmol/L，脑CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.脑血栓形成(7分)

2.高血压病Ⅲ期(7分)

3.糖尿病（6分）

(二)诊断依据(20分)

1.老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史(7分)

2.查体见BP 160/90mmHg，右侧偏瘫体征(7分)

3.CT左大脑半球低密度病灶（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.脑出血(8分)

2.脑栓塞（6分）

3.颅内占位病变（6分）

三、进一步检查(25分)

1.MRI(8分)

2.血管造影(9分)

3.颅脑及颈部血管超声(8分)

四、治疗原则(15分)

1.溶栓治疗（6分）

2.抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行)(5分)

3.对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗(4分)

19.病例摘要：女性，30岁。昏迷伴四肢抽搐1小时。患者1个小时前与家人争吵后，服***200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T 35.5℃，P 62次/分，R 15次/分，BP 100/60mmHg，平卧位，神志不清，被动**，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩诊清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心律62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：急性有机磷农药中毒(20分)

(二)诊断依据(20分)

1.明确服药史，迅速神志不清(10分)

2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心律慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现(10分)

二、鉴别诊断(20分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷(8分)

2.其他急性中毒：安眠药等中毒（6分）

3.脑血管病（6分）

三、进一步检查(25分)

1.血胆碱酯酶活力测定(8分)

2.血气分析(8分)

3.肝肾功能、血糖、血电解质(9分)

四、治疗原则(15分)

1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻（6分）

2.特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂；解磷定应用等抗胆碱药；阿托品的应用(5分)

3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等(4分)

20.病例摘要：男性，24岁，工人。高处坠地后呼吸困难20分钟。患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。既往体健，无特殊可载。查体：T 36.5℃，P 148次/分，R 40次/分，BP 80/50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心律130次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.张力性气胸(左侧)(7分)

2.外伤性休克(7分)

3.多根肋骨骨折（6分）

(二)诊断依据(20分)

1.外伤性休克(胸外伤史，BP 80/50mmHg)(7分)

2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)（6分）

3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)(7分)

二、鉴别诊断(20分)

1.闭合性气胸(5分)

2.心包压塞(5分)

3.血胸(5分)

4.多根多处肋骨骨折(5分)

三、进一步检查(25分)

1.胸穿(7.5分)

2.胸片正侧位(10分)

3.心电图，持续监测血压及其它生命体征，血气分析等(7.5分)

四、治疗原则(15分)

1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧(5分)

2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查(5分)

3.抗生素防止感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓(5分)

21.病例摘要：男性，57岁。左季肋部被汽车撞伤5小时，全腹胀痛伴口渴，心悸，头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转。1小时前觉全腹痛痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦躁。查体：T 37℃，P 110次/分，BP 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。辅助检查：Hb 80g/L，WBC 90×10 9 /L。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.脾破裂，腹腔内出血(10分)

2.左胸肋骨骨折(10分)

(二)诊断依据(20分)

1.临床表现：左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折(10分)

2.体格检查：全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，伴有失血症状，腹腔内出血体征，移动性浊音(±)(10分)

二、鉴别诊断(20分)

1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤(7分)

2.其他腹腔脏器损伤：肝、肾、小肠(7分)

3.血胸（6分）

三、进一步检查(25分)

1.腹部B超及X线平片(10分)

2.胸片(7.5分)

3.腹腔穿刺(7.5分)

四、治疗原则(15分)

1.严密观察病情，防止休克，必要时输血(5分)

2.开腹探查：脾切除(5分)

3.条件许可可缝合裂口或脾部分切除术(5分)

22.病例摘要：已婚女性，28岁。发热伴尿频、尿急、尿痛3天。3天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温37.8℃，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无腰痛。既往体健，无类似症状发作，无结核病史、药敏史。查体：T 37.5℃，P 93次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。一般状况良好，自主**。无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，扁桃腺不大，无口唇疱疹。颈软无抵抗，心肺(-)，腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。血常规：WBC 10×10 9 /L，中性粒细胞80％；尿常规：蛋白阴性，WBC 10-20/HP，RBC 5-10/HP

一、诊断与诊断依据(40分)

(一)诊断：(20分)

急性泌尿系感染(下泌尿道感染)(20分)

(二)诊断依据(20分)

1.已婚女性，急性起病(5分)

2.发热伴尿频、尿急、尿痛(5分)

3.查体：T 37.5℃，除下腹中部轻度压痛外无其它阳性体征(5分)

4.辅助检查：血白细胞升高，尿中红、白细胞均高，以白细胞为主，尿蛋白(-)(5分)

二、鉴别诊断(20分)

1.急性肾盂肾炎(7分)

2.泌尿系结核(7分)

3.尿路综合征（6分）

三、进一步检查(25分)

1.尿沉渣白细胞计数(5分)

2.尿细菌定量培养加药敏、尿涂片找细菌(5分)

3.肾功能(BUN，Scr等)(5分)

4.泌尿系影像学检查(1VP)，B超(5分)

5.妇科检查(5分)

四、治疗原则(15分)

1.多饮水，注意个人卫生(5分)

2.抗生素治疗：磺胺甲恶唑或氧氟沙星等治疗3天。复查尿常规，若效果差可调整抗生素或根据尿培养结果选择抗生素(10分)

23.病例摘要：患者男性、54岁，劳累后心前区疼痛半月。患者半月前因劳累后出现胸骨后闷痛，无放射痛，休息同时含服“硝酸甘油”约3～5分钟后缓解，今日再次出现上述症状，含服“硝酸甘油”5分钟后缓解。既往有高血压病史十余年，一直口服降压药物，无心脏病史，少量饮酒。父亲死于脑出血。体检：T 36.8℃，P 75次/分，BP 140/90mmHg，R 18次/分。双肺未闻及干湿啰音，心律齐，心律75次/分，肝脾不大，双下肢无浮肿。辅助检查：心电图示：窦性心律76次/分，心电轴-13度RV5+SVl=4.4mv。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断 (20分)

1．冠心病初发型劳累性心绞痛(10分)

2．高血压病Ⅲ期(1级，极高危险组)(10分)

(二)诊断依据(20分)

1．心绞痛史(7分)

2．心电图改变(7分)

3．血压增高，既往有高血压病史，有家族史（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1．心内膜下心肌梗死(5分)

2．急性心包炎(5分)

3．肋间神经痛(5分)

4．心脏神经官能症(5分)

三、进一步检查(25分)

1．心电图负荷试验及24小时动态心电图(9分)

2．冠状动脉造影(8分)

3．核素心肌灌注显像(8分)

四、治疗原则(15分)

1．减轻心脏负荷，改善冠状动脉血供：硝酸酯类，β-阻滞剂(5分)

2．抗凝治疗：阿斯匹林、肝素等(5分)

3．控制血压(5分)

24病例摘要：男性，18岁。咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200～500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 160/98mmHg。无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：Hb 140g/L，WBC 6.7×10 9 /L，plt 210×10 9 /L，尿蛋白(+++)，定量3g/24小时，尿WBC：0～1/Hp，RBC：20～30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L，ASO：8001U/L，乙肝两对半(-)。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：急性肾小球肾炎(链球菌感染后)(20分)

(二)诊断依据 (20分)

1.在咽部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/98mmHg)(7分)

2.化验尿蛋白(+++)，有镜下血尿(RBC 20～30/Hp)，化验血有氮质血质，C3低(7分)

3.链球菌感染史和ASO高（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎(4分)

2.膜增殖肾小球肾炎(4分)

3.IgA肾病(4分)

4.急进性肾小球肾炎(4分)

5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎(4分)

三、进一步检查(25分)

1.腹部及双肾B超(10分)

2.必要时肾活检(8分)

3.ANA谱(7分)

四、治疗原则(15分)

1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等(4分)

2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等(7分)

3.若进展发生急性肾衰时可透析治疗(4分)

25.病例摘要：男性，7岁。颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天。患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可．既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T 36.9℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 145/80mmHg。发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°～II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。化验：Hb 90g/L，RBC 3.0×10 12 /L，网织红1.4％，WBC 12.1×10 9 /L，中性82％，淋巴16％，单核2％，plt 207×10 9 /L，ESR 110mm/h，尿蛋白(++)，红细胞10～12/高倍，白细胞1～4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN 36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.45g/L，ASO 800IU/L。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断 (20分)

1.急性肾小球肾炎(10分)

2.急性肾功能不全(10分)

(二)诊断依据(20分)

1.先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿(7分)

2.相关实验室检查：血压高，尿蛋白(++)，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.45g/L，ASO：800IU/L(7分)

3.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.肾前性肾功能不全(4分)

2.病毒性肾炎(4分)

3.急进性肾炎(4分)

4.膜增殖性肾炎(4分)

5.IgA肾病(4分)

三、进一步检查(25分)

1.血液生化检查：血电解质检查，血气分析(10分)

2.B超(7.5分)

3.X线胸片、肾活检(7.5分)

四、治疗原则(15分)

1.抗感染（6分）

2.利尿、降压(5分)

3.对症治疗，严格液体管理，限制水量(4分)

26.男性，23岁。寒战、发热2天，咳嗽，痰中带血，右侧胸痛1天。病人于2日前晨起后受雨淋，下午突发寒战高热，体温达39.5℃，自服退热药，体温稍有下降，但夜间体温最高达41℃。今日病人咳嗽，咳少量黄痰且痰中带血，并右侧胸痛。自感全身乏力，偶有恶心、呕吐、右上腹痛痛。查体：T 39.6℃，P 108次/分，R 30次/分，BP 80/50mmHg。急性热性病容，平卧位，口唇轻度紫钳。全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。颈软，颈静脉无怒张，气管居中。心界不大，心律108次/分，节律规整，未闻及杂音。右肺呼吸音减弱，可闻及中小水泡音，语音传导较对侧明显增强，未闻及摩擦音。肌轻度紧张；肝脾未闻及，剑突下及右上腹压痛(＋)，无反跳痛。下肢无水肿。白细胞：16×10 9 /L，中性粒细胞 0.85。血气分析：PH 7.45，PaCO2 30mmHg，PaO2 57mmHg，HCO3 － 22mmol/L。心电图：窦性心律110 次/分，可见室性早博。X线胸片：右下肺可见大片密度增浓影，其间可见支气管气道征，右肋膈角变钝。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断 (20分)

1.右下肺炎(大叶肺炎)(5分)

2.感染性休克(5分)

3.窦性心动过速(2分)

4.室性期前收缩(2分)

5.I型呼吸衰竭(2分)

6.呼吸性碱中毒(2分)

7.右侧反应性胸膜炎(2分)

(二)诊断依据(20分)

1.症状：寒战、发热、咳嗽、痰中带血，右侧胸痛(7分)

2.体征：T：39.5℃，R：30次/分、BP：80/50mmHg，右肺呼吸音弱，可闻水泡音语音增强(7分)

3.实验室：白细胞及中性粒增高；血气：PaO2 降低、PaCO2 降低、PH 7.45；心电图：窦性心动过速，室性早博；X线：右肺实变影（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.肺结核(4分)

2.肺癌(4分)

3.结核性胸膜炎(4分)

4.心肌炎(4分)

5.急腹症(4分)

三、进一步检查(25分)

1.细菌学检查(血培养、痰培养)(9分)

2.血生化(肝功、肾功)，二氧化碳结合力(8分)

3.复查血常规、X线、心电图(8分)

四、治疗原则(15分)

1.抗菌药物选择广谱青霉素或头孢霉素类(5分)

2.支持治疗：抗休克治疗，补充足够蛋白质、热量及维生素。高热予以适当降温(物理、药物)(5分)

3.并发症治疗：I型呼吸衰竭可予高流量吸氧。心动过速及室性早博可适当应用强心及抗心律失常药物。胸膜炎所致疼痛可予对症处理(5分)

27.病例摘要：男性，25岁，左腰部外伤血尿3小时。患者3小时前被小型拖拉机撞击到左腰部，当即感左腰部疼痛剧烈，伴恶心，呕吐1次，伤后排尿1次，为血尿，伴血凝块。平素体健。查体：T 37.5℃，P 95/min，R 18/min，BP 136/80mmHg。神志清楚，全身冷汗，痛苦貌，全身皮肤无黄染、发绀。心肺无异常。腹平软，左侧上腹有深压痛，肝脾未及。左腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩实音，尿道口有血迹。辅助检查：血常规: Hb 100g/L WBC 11.0×10 9 /L，N 70％。尿常规：RBC满视野。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：左肾外伤(挫裂伤)(20分)

(二)诊断依据(20分)

1.临床表现：左腰部外伤史，左腰部疼痛(7分)

2.体征：左腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显(7分)

3.辅助检查：肉眼血尿，尿常规RBC满视野（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.尿路结石(10分)

2.胰腺损伤或脾破裂(10分)

三、进一步检查(25分)

1.腹部B超(10分)

2.腹部CT(7.5分)

3.大剂量造影剂排泄尿路造影(7.5分)

四、治疗原则(15分)

1.绝对卧床，密切观察生命体征和尿量、颜色变化，定期检测Hb和Hct，注意有无其他脏器合并损伤(5分)

2.抗休克、抗感染治疗。应用止痛、镇静和止血药物(5分)

3.病情无好转时，行手术探查(5分)

28.病例摘要：女性，35岁。左腰部钝痛2个月，左肾绞痛半个小时。患者左腰部钝痛2个月，半小时前剧烈活动中出现突发性的左侧腰部阵发性剧痛，类似刀割，向同侧会阴和大腿内侧放射，全身冷汗，伴恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无咖啡色。既往无此类症状发生，无血尿史，平素月经规律，无痛经，末次月经为2周前，2年前体检时发现有胆囊结石。检查：T 37.0℃，P 100/min，R 18/min，BP 130/85mmHg。神志清楚，全身冷汗，痛苦貌，全身皮肤无黄染、发绀。心肺无异常。腹平软，左侧上腹有深触痛，肝脾未及。左肋脊角叩痛。妇科查体未见异常。辅助检查：血常规 RBC 4.2×10 12 /L，Hb125g/L，WBC10×10 9 /L。尿常规：尿蛋白(++)，PH 5.8，沉渣，血细胞(+++)

一、诊断及诊断依据：(40分)

(一)诊断：左侧泌尿系统结石(上尿路结石可能性大)(20分)

(二)诊断依据 (20分)

1.临床表现：左腰部钝痛2个月，突发性肾绞痛半小时 (7分)

2.查体：左侧上腹有深触痛，左肋脊角叩痛（6分）

3.实验室检查：尿蛋白(++)，pH5.8，沉渣，血细胞(+++)(7分)

二、鉴别诊断(20分)

1.卵巢囊肿扭转（6分）

2.肾损伤(7分)

3.心肌梗死(7分)

三、进一步检查(25分)

1. 泌尿系统平片(5分)

2.排泄性尿路造影(5分)

3.泌尿系统B超(5分)

4.肾功能检查(5分)

5.血Ca、P、尿酸检查(5分)

四、治疗原则(15分)

1.解痉止痛(3分)

2.结石直径小于0.6时行保守治疗，药物溶石、排石(4分)

3.体外冲击波碎石(4分)

4.非手术疗法无效时考虑手术治疗(4分)

29病例摘要：男性，56岁。间歇性、无痛性、肉眼血尿1个月，排尿困难半天。患者1月前无明显诱因突然出现肉眼血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。后间断性地再次出现血尿，有时伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱**症状。近半天出现排尿困难，入院。自发病以来，饮食睡眠可，大便正常，体重无明显减轻。既往体健，近期无药物服用史，无肝肾、传染病史，无烟酒不良嗜好。体检未见异常，全身情况良好，心肺腹未见异常。泌尿外科情况：双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。其他无异常。辅助检查：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×10 12 /L，白细胞计数8.2×10 9 /L，中性68%，尿常规：蛋白(+)，白细胞2～5/HP，红细胞满视野；超声提示双肾正常，膀胱内有向膀胱内突出的占位性病变。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：膀胱肿瘤(20分)

(二)诊断依据(20分)

1.临床表现：有间歇性无痛性肉眼血尿病史，后有排尿困难和膀胱**症状(7分)

2.实验室检查：尿常规：蛋白(+)，白细胞2～5/HP，红细胞满视野(7分)

3.超声提示：膀胱内有向膀胱内突出的占位性病变（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.肾癌 (10分)

2.泌尿系统炎症，尤其结核 (10分)

三、进一步检查(25分)

1.膀胱镜并组织病理检查 (10分)

2.排泄性尿路造影(7.5分)

3.腹部CT(7.5分)

四、治疗原则(15分)

1.手术治疗(7.5分)

2.化学药物治疗、生物治疗等综合性治疗(7.5分)

30.病例摘要：女性，22岁。已婚。停经35天后**出血10天，右下腹部胀痛1天住院，无发热。否认各种疾病，平时月经规则，周期正常，无孕产史。体格检查：体温36.5℃，脉搏98/min，呼吸18/min，血压110/70mmHg。急性痛苦病容，自动**，检查合作。心肺正常，腹平软，右下腹部深压痛、无反跳痛。妇科检查：外阴正常，**畅通，宫颈光滑，有抬举痛。子宫前位，正常大小，质软、无压痛，活动存在。左侧附件正常，右侧可扪及鸡蛋大不整形包块伴压痛。辅助检查：血常规RBC 4.5×10 12 /L，HGB120g/L，WBC 8.9×10 9 /L，N78%，L22%。血HCG：2180U/L。尿HCG(+)。盆腔B超示子宫正常大小，内膜线可见，右侧附件可见3㎝×1㎝长条包块，囊实性，边界欠清晰

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)：宫外孕

(二)诊断依据(20分)：停经，腹痛，下腹包块三联征为宫外孕的典型临床表现，若同时合并**出血，称为宫外孕的四联征。

二、鉴别诊断(20分)

1．急性阑尾炎(4分)

2．急性出血性输卵管炎(4分)

3．黄体破裂(4分)

4．流产(4分)

5．卵巢囊肿蒂扭转(4分)

三、进一步检查(25分)

1．腹部B超(10分)

2．后穹隆穿刺(7.5分)

3．尿便常规(7.5分)

四、治疗原则(15分)

1．药物治疗(5分)

2．腹腔镜下治疗(5分)

3．剖腹手术(5分)

31.男孩，6岁。4天前眼睑浮肿，逐渐波及全身，尿量明显减少，尿色无变化。因出现呼吸费力来诊。病来无发热，时有恶心，无呕吐和腹泻，无头痛，偶有腹痛。厌食、乏力。当地诊断为肾炎，治疗未见效。既往健康，出生史无异常，生长发育时与同龄儿相似，无特殊嗜好。预防接种均按时进行。家族史无特殊记载。查体：T 36.8℃，P 112次/分，R 32次/分，Bp 90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，卧于病床上，皮肤无出血点、无黄染，全身明显水肿，凹陷性。浅表淋巴结无肿大。咽略充血，双肺呼吸音清晰，叩诊心界不大，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹膨隆，肝脾未触及，全腹软，无压痛，未触及包块，移动性浊音(+)，肠鸣音5次/分，阴囊水肿，并见少量液体渗出。神经系统无阳性体征。实验室检查： WBC 10.0×10 9 /L, 中性粒细胞65%，淋巴细胞35%，Hb 95g/L。尿常规：蛋白(++++)，白细胞0-3个/HP，红细胞0。补体C3正常。尿素氮(BUN) 6.6mmol/L。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：肾病综合征(单纯性)(20分)

(二)诊断依据(20分)

1. 6岁男孩(5分)

2. 全身高度水肿伴少尿(5分)

3. 血液正常，腹水征阳性(5分)

4. 尿蛋白(++++)，补体C3正常。尿素氮(BUN)基本正 常(5分)

二、鉴别诊断(20分)

1. 急性肾小球肾炎(10分)

2. 慢性肾小球肾炎急性发作(10分)

三、进一步检查(25分)

1. 血浆总蛋白、白蛋白(9分)

2. 血清蛋白电泳(8分)

3. 血沉(8分)

四、治疗原则：首选激素疗法(15分)

32.男孩，1岁，发热、呕吐、腹泻2天，昏睡、无尿5小时。2天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴呕吐，为胃内容物，非喷射性，量中等，无咖啡色，一日5～7次；腹泻，大便呈黄色蛋花汤样，量较多，一日10余次。近5小时无尿，并逐渐昏睡。既往健康，无药物过敏史。查体：T 38.5℃，P 150次/分，R 48次/分，BP 65/45mmHg，昏睡。皮肤发花，弹性差，四肢厥冷。眼窝及前囟深凹陷，眼闭不合，口唇粘膜干燥。双肺呼吸音清，心律150次/分，心音低钝。腹软，肠鸣音12次/分。克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。血常规：白细胞6.4×10 9 /L，淋巴细胞65%，红细胞3.9×10 12 /L，血红蛋白120g/L，血小板210×10 9 /L；血钠120mmol/L

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.小儿腹泻(10分)

2.重度脱水(5分)

3.休克(5分)

(二)诊断依据(20分)

1.T 38.5℃、呕吐、腹泻，无尿、昏睡(10分)

2.皮肤发花，弹性差，眼窝及前囟深凹陷；伴休克体征(10分)

二、鉴别诊断(20分)

1.细菌性痢疾(10分)

2.坏死性肠炎(5分)

3.生理性腹泻(5分)

三、进一步检查(25分)

1.便常规(12.5分)

2.血离子(12.5分)

四、治疗原则(15分)

1.饮食疗法(2.5分)

2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；补液、纠正酸中毒、低钾等(7.5分)

3.药物治疗：控制感染、肠粘膜保护剂(5分)

33.女孩，8岁，1周来发热，体温38.0℃左右。关节痛20余天, 主要累及双膝关节双踝关节和双腕关节，近日来自觉有胸闷，气短。既往常有“扁桃体炎”。查体：T 38℃，P 123次／分，R 44次／分，BP 112/70mmHg。神志清，表情自然，自主**，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，叩诊心界不大，腹平软，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音5～6次/分。双膝关节红、肿、热、痛，被动活动时疼痛，双踝关节及双腕关节肿痛。神经系统无阳性体征。血常规： WBC 12.0×10 9 /L， RBC4.13×10 12 /L，Hb90g/L，Plt145×10 9 /L，抗“O”800U，血沉60mm/1 小时。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：风湿热(20分)

(二)诊断依据(20分)

1. 主要表现：关节炎(8分)

2. 次要表现：发热，关节酸痛，血沉加快，白细胞增多(8分)

3. 第三类证据：链球菌感染证据，抗“O”抗体增加(4分)

二、鉴别诊断(20分)

1.与其他类感染性发热的鉴别(10分)

2.出现舞蹈征时与神经系统疾病的鉴别(5分)

3.出现皮疹时与其他出疹类疾病的鉴别(5分)

三、进一步检查(25分)

1. 心电图(9分)

2. 链球菌感染证据，咽拭子培养(8分)

3. C反应蛋白(8分)

四、治疗原则(15分)

1. 一般治疗：卧床休息(5分)

2. 彻底治疗链球菌感染(5分)

3. 抗风湿药物治疗(5分)

34.病历摘要：女性，25岁。间断低热、乏力、咳嗽1个月。1月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。体检：T 37.5℃，P 79次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大，右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心律79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。辅助检查：血常规：Hb 125g/L，WBC 8×10 9 /L；胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。

一、诊断依据：(40分)

(一)诊断：右上肺浸润性肺结核(20分)

(二)诊断依据(20分)

1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗(10分)

2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊(10分)

二、鉴别诊断(20分)

1.肺炎(7分)

2.肺癌(7分)

3.肺炎性假瘤（6分）

三、进一步检查(25分)

1.痰找结核杆菌(12.5分)

2.血沉，PPD(12.5分)

四、治疗原则(15分)

1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)(7.5分)

2.支持疗法(7.5分)

35.病例摘要：男性，16个月。间断性咳嗽15天，加重伴气喘3天。患儿半月前受凉后出现间断性咳嗽，无发热，未予特殊治疗，2天来咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便2～3次/日。既往体健，第1胎第1产，足月顺产，母乳喂养。查体：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，BP 80/50mmHg。发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动**，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇征(+)，三凹征(+)，胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。心界不大，心律186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度凹陷性水肿。化验：血常规：Hb 91g/L，RBC 5.5×10 12 /L，WBC 12.0×10 9 /L，中性68％，淋巴32％，plt 150×10 9 /L。尿粪常规正常。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.支气管肺炎(10分)

2.心力衰竭(10分)

(二)诊断依据(20分)

1.有诱因，表现咳嗽等，喘憋、烦躁、呼吸急促等(7分)

2.查体：口周发绀，鼻扇征(+)，三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿啰音。有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心律明显增快(>180次/分)

，心音低钝，肝大，双下肢水肿(7分)

3.血象WBC数及中性分叶粒细胞增高（6分）

二、鉴别诊断(20分)

1.葡萄球菌肺炎(8分)

2.病毒性肺炎（6分）

3.支原体肺炎（6分）

三、进一步检查(25分)

1.查病原体(细菌培养和血清抗体)(9分)

2.血气分析、X线胸片、心电图、超声心动图(8分)

3.肝肾功能、血电解质(8分)

四、治疗原则（15分)

1.病原治疗：抗生素(5分)

2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂(5分)

3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘,糖皮质激素的应用(5分)

36.男性，55岁。发现昏迷1小时。1小时前患者被发现叫不醒，房间有一煤火炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常，未述有何不适。平素身体健康。无高血压病史，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。查体：T 36.8℃，P 98次/分，R 24次/分，BP 160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心律98次/分，律齐，无杂音，肺叩诊清音，无啰音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称。化验：血Hb 130g/L，WBC 6.8×10 9 /L，N 68％，L 28％，M 4％，尿常规(-)，ALT 38IU/L，TP 68g/L，Alb 38g/L，TBIL 18μmol/L，DBIL 4μmol/L，Scr 90μmol/L，BUN 6mmol/L，血K + 4.0mmol /L，Na + 140mmol/L，Cl - 98mmol/L。

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断：急性一氧化碳中毒(20分)

(二)诊断依据(20分)

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据(10分)

2.查体，见口唇樱桃红色(10分)

二、鉴别诊断(20分)

1.脑血管病(8分)

2.其他急性中毒：安眠药等中毒（6分）

3.全身性疾病致昏迷（6分）

三、进一步检查(25分)

1.碳氧血红蛋白定性和定量试验(9分)

2.血气分析(8分)

3.脑CT(8分)

四、治疗原则(15分)

1.保证气道通畅，吸氧，有条件高压氧治疗（6分）

2.防止脑水肿，改善脑组织代谢(5分)

3.对症治疗、防止并发症和预防迟发性神经病变(4分)

?          体格检查

1． 什么情况下不能使用口测法？(100分)

正确答案： 婴幼儿及神志不清者   

2． 哪种测量体温的方法最安全、不易发生交叉感染？(100分)

正确答案： 答：腋测法   

3． 采用腋测法时，什么情况可以导致测量结果低于实际体温？（100分)

正确答案： 答：患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧  

4． 测量血压时，听诊器胸件塞入袖带下，这样的操作正确吗？为什么？（100分)

正确答案： 不正确，应该放在袖带的下边肱动脉搏动处

5. 成年人高血压的诊断标准是什么？（100分)

您的回答：  

正确答案： 答：舒张压大于90mmHg，收缩压大于140mmHg

6.胸部触诊需要触诊哪几项？（１００分)

正确答案： 胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感  

7.胸部触诊中发现语音震颤减弱或消失，可能由哪些原因引起？（100分)

正确答案： 答：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿  

8.如何描述肿大的淋巴结？（100分)

正确答案： 答：描述其部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管

9.气管向一侧偏移，考虑哪些病变？（100分)

正确答案： 答：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大将气管推向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连将气管拉向患侧  

10.肺下界移动范围的正常值是多少?哪些病变可以使肺下界的移动度减弱？（100分)

正确答案： 答：正常值为6～8cm，肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化；及肺组织炎症和水肿  

11． 如果出现心前区膨隆，则考虑为什么疾病？(100分)

正确答案： 可能是先天性法洛四联症、肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄，还可能为儿童期急性心包炎

12． 什么叫梨形心?提示什么病变? （100分)

正确答案： 答：当左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界形如梨，故称梨型心，常见于二尖瓣狭窄  

13． 心脏听诊的顺序是？（100分)

正确答案： 答：从二尖瓣区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区，逆时针方向或称倒R字  

14． 正确的心脏叩诊顺序是什么？（100分)

正确答案： 答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间；右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间

15． 心脏视诊的主要内容是什么？（100分)

正确答案： 答：观察心前区有无异常隆起与凹陷，观察心尖搏动范围，观察心前区有无异常搏动  

16． 腹部体检时的体表标志有哪些？（100分)

正确答案： 肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟、脐  

17． 腹部视诊的主要内容有哪些？（100分)

正确答案： 答：①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉 ②呼吸运动、胃肠型和蠕动波 ③皮疹、瘢痕、疝等

15． 如何进行浅部触诊，正确的顺序是？（100分)

正确答案： 答：①告知被检查者正确**：检查者立于被检查者的右侧，并属其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌 ②检查者手**确：检查者的手应温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动 ③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊  

16． 如何进行液波震颤触诊？（100分)

正确答案： 答：被检查者平卧，双腿屈曲，放松腹肌，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手4指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上

17． 门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张表现上有何不同? （100分)

正确答案： 答：门脉高压时，腹壁曲张静脉以脐为中心向四周伸展，血液流向四方；下腔静脉阻塞时，曲张静脉分布在腹壁两侧，血液流向上方；上腔静脉阻塞时，曲张的静脉分布在上腹壁或胸壁，血液流向下方  

18． 如何算肠鸣音消失？见于哪些疾病？(100分)

正确答案： 持续听诊3～5分钟未闻及肠鸣音的，可以算肠鸣音消失，常见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻  

19． 什么是浅反射？浅反射有哪几个？（100分)

正确答案： 答：**皮肤或黏膜引起的反应称为浅反射；浅反射有：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射

20． 什么是深反射？深反射有哪几个？（100分)

正确答案： 答：**骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深部反射；深反射有：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射  

21． 常见的脑膜**征有哪些？（100分)

正确答案： 答：颈项强直、Kerning征、Brudzinski征  

22． Kernig征测试如何操作？怎样为阳性表现？（100分)

正确答案： 答：被检查者仰卧，检查者拍起被检查者—侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿；阳性表现为：正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性

f****r

真的假的，看看先

w****2

楼主能说明一下这是哪年的真题吗？出处是哪里？谢谢。
版本太多了，都下载不过来了呢。
去年的第47题号的病例分析你有吗？

d****h

真的吗?

妙**士

{MOD}，已经看了，挺好的

z****g

是哪年的真题

凡**胜

谢谢，辛苦了

凡**胜

谢谢，辛苦了