发热、咳嗽10余天

l****u

患儿 ，女，7岁，
因“发热、咳嗽10余天”于（2009-5-15）入住我院。
外院体温波动于39-40°C之间，外院胸片提示“右肺大叶性改变伴右侧胸腔积液”， “支原体抗体、EB-V IgM均阳性”，住院5天，用过“阿奇霉素针2天，头孢哌酮他唑巴坦针5天”咳嗽好转，但体温波动仍明显，转来我院。
查体：T: 38.9℃  精神可，呼吸平稳，躯干部较多红色斑丘疹，双侧扁桃体II°肿大，右下肺呼吸音偏低。
入院诊断：大叶性肺炎
                 右侧胸腔积液

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注：甲强龙和萘普生使用期间体温稳定。阿奇霉素用3天停4天，参与其中治疗。

转归情况：住院期间有出现过鹅口疮，治疗后无明显咳嗽，无喘息气促。但入院治疗1月余，停用甲强龙、萘普生后体温升高；多次复查胸片右侧实变无明显吸收，并伴有低热，结核不   能完全排除，于6.17转院治疗。
辅检：
血常规+CRP(2009.05.16本院)：CRP 69.00mg/L  WBC 12.80×10^9/L，N 0.871。
血常规+CRP (2009.05.25本院)：CRP25.00mg/L，WBC 17.70×10^9/L.
血常规(2009.05.29本院)：WBC 16.5×10^9/L，N 0.781。
血常规+CRP (2009.06.1本院):CRP45mg/L，WBC18.7×10^9/L。
血常规+CRP (2009.06.17本院)：CRP ＜8mg/L，WBC 20.7×10^9/L，N 0.802 。
肺炎支原体抗体 (2009.05.29本院)： 阳性。
EB病毒抗体（2009.06.05本院)：阳性 。
两次纤支镜：支气管炎症性改变，第二次检查炎症有好转。
血培养正常，肝功能正常，细胞、体液免疫均正常，两次PPD阴性，结缔组织病相关检查均阴性。
胸片（2009-5-22本院）右肺感染，右侧胸腔积液
胸CT（2009-5-26本院）右下肺大叶性肺炎
胸片(2009.06.3本院)：右下肺感染
胸片(2009.06.13本院)：右下肺感染

出院诊断：1.支原体肺炎合并细菌感染
2.右侧胸腔积液
3.鹅口疮
讨论目的：能否排除结核感染，下一步治疗方案。

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[ 本帖最后由 luoshanfeihu 于 2009-6-18 22:49 编辑 ]

p****8

虽PPD阴性，但不能排除结核可能。
感觉还是细菌合并支原体感染可能性大，可以试试阿米卡星这个药，不但对革兰阳性和阴性菌有效，而且对结核杆菌也有良好作用！很奇怪为什么这例患儿没做痰培养？没有咳痰吗？如果有痰的话可以做一个痰培养和痰找结核杆菌，胸水量多吗？尚且可以做一个诊断性穿刺，明确胸水性质！

[ 本帖最后由 pyj0628 于 2009-6-18 22:46 编辑 ]

l****u

余下影像资料：

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l****u

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l****u

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l****u

痰培养阴性，痰涂片革兰氏阴性杆菌。

l****u

该病例的具体详细病史和检查如下：
根据患儿，7岁，因“发热、咳嗽10余天”入院。查体右下肺呼吸音偏低，余肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，结合胸CT改变，诊断“大叶性肺炎、胸腔积液”成立，入院后完善相关辅助检查，肺炎支原体抗体/次(2009.05.19 5.29本院)：阳性，多次查血常规及CRP升高明显 ,故诊为“支原体肺炎合并细菌感染、胸腔积液”明确。治疗上予红霉素针（5-15至5-25）、头孢唑肟针（5-15至5-19）抗感染和其他对症治疗后，体温一直波动于39-40℃，5月17日临时予甲强龙针治疗，体温降至正常。5月19日，患儿体温复升至40℃左右，最高达41℃，且头孢唑肟针已用5天效果不理想，结合痰涂片以革兰阴性杆菌为主，考虑有耐酶革兰氏阴性杆菌感染可能，予停头孢唑肟针，改用舒普深针（5-19至5-29）抗感染及甲强龙抗炎治疗后，患儿体温降至正常。5月24日，患儿体温已经正常稳定5天，停用甲强龙针。5月25日，患儿体温复升至39℃，5月26日，考虑停激素后患儿体温随即复升，结合复查血常规血象高，考虑抗生素未覆盖菌群或不敏感，予加用稳可信针联合抗感染治疗。但之后5天患儿体温一直波动于39.5度左右，且稳可信使用已5天，故于6月1日停稳可信，改用泰能针抗感染（6-1至6-17），6月3日加用萘普生片口服（6-3至6-14）期间患儿体温逐渐恢复正常，温稳定在37.5℃左右。6月15日至6月17日患儿体温升高波动在38.4℃左右，期间患儿有稍有鼻塞、流涕，考虑受凉予对症处理，今日复查血常规及CRP再次升高，且患儿多次复查胸片提示肺部阳性体征未见明显吸收，并伴有低热，考虑结核仍不能完全排除，但目前本院检查项目有限，建议家长赴上级医院进一步诊治。
血常规(2009.05.15本院)：白细胞计数 12.80×10^9/L，血红蛋白 115g/L，血小板计数 317×10^9/L，中性粒细胞计数 11.149×10^9/L，中性粒细胞相对值 0.871，淋巴细胞相对值 0.099。
红细胞沉降率2009.05.15本院)：血沉 23mm/h，
血液细菌学检验(2009.05.22本院)：培养结果 培养7天无细菌生长，
血肝肾功能电解质（2009.05.15本院)：谷丙转氨酶 20U/L，谷草转氨酶 38U/L，白蛋白 27.4g/L，总胆红素 8.3μmol/L，尿素 2.54mmol/L，肌酐 54.6μmol/L，磷酸肌酸激酶 121U/L，乳酸脱氢酶 709U/L，钠 126.3mmol/L，钾 3.05mmol/L，氯 92.4mmol/L，
粪便常规2009.05.16本院)：正常
痰培养及鉴定（痰液）(2009.05.18本院)：阴性
冷凝集试验(2009.05.16本院)：冷凝集试验 1：16，
C反应蛋白2009.05.16本院)：C反应蛋白 69.00mg/L，
尿常规 /次(2009.05.16本院)：白细胞(镜检) 阳性（1+）/高倍，
一般细菌涂片检查/项(2009.05.18本院)：革兰染色 革兰阴性杆菌为主，
肺炎支原体抗体/次(2009.05.19本院)：肺炎支原体抗体IgM 阳性 。
尿常规 /次(2009.05.19本院)：白细胞(镜检) 1-2/高倍，红细胞(镜检) 1-2/高倍。
EB病毒抗体测定（IgM)/次(2009.05.19本院)：EB-病毒抗体(IgM) 阳性
真菌培养及鉴定（2009.05.20本院)：阴性
尿培养培养(2009.05.21 2009.05.25本院)：示未见异常菌生长
血液细菌学检验(2009.06.02本院)：培养结果 培养7天无细菌生长，
血常规(2009.05.29本院)：白细胞 16.5×10^9/L，血红蛋白 98g/L，血小板 179×10^9/L，中性粒细胞计数 12.887×10^9/L，中性粒细胞相对值 0.781，淋巴细胞相对值 0.158。
肺炎支原体抗体/次(2009.05.29本院)：肺炎支原体抗体IgM 阳性 。
尿常规 (2009.05.30本院)：正常
真菌培养及鉴定/项（肺泡灌洗液)(2009.06.03本院)：阴性
浓缩集菌抗酸菌检测/次(2009.06.02本院)：未找到抗酸杆菌
一般细菌涂片检查/项(2009.06.01本院)：革兰染色 未见细菌，
红细胞沉降率/次(2009.06.03本院)：血沉 33mm/h。
抗核抗体系列测定/次(2009.06.04本院)：阴性。
风湿因子补体系列(2009.06.04本院)：补体C3 195.00mg/dl，补体C4 31.20mg/dl，抗O <25.0IU/ml，类风湿因子 <20.0IU/ml。
EB病毒抗体测定（IgM)/次(2009.06.05本院)：EB-病毒抗体(IgM) 阳性 。
各类血细胞族分化抗原（CD）检测/个(2009.06.05本院)：
（CD3） 74.90%，（CD4） 52.30%，（CD8） 21.80%，CD4/CD8比值 2.40，（CD16+56） 13.90%，（CD19） 12.60%。
痰培养(2009.06.11本院)：未见异常菌生长
血常规（五分类）(急诊）*(2009.06.17本院)：C反应蛋白（快速） ＜8mg/L，白细胞 20.7×10^9/L，红细胞 4.09×10^12/L，中性粒细胞相对值 0.802，淋巴细胞相对值 0.150。
胸部B超（2009-5-15）右侧少量胸腔积液
肺功能（2009-5-16）中度阻塞性通气功能和轻度限制性通气功能障碍，小气道功能病变。
PPD（2009-5-18）阴性
支气管镜（2009-5-18）支气管炎症性改变
胸片（2009-5-22）右肺感染，右侧胸腔积液
胸CT（2009-5-26）右下肺大叶性肺炎
胸B超（2009-5-27）右侧胸腔少量积液
支气管镜（2009-6-1）支气管轻度炎症性改变
胸片(2009.06.3)：右下肺感染
PPD（2009-6-4）：阴性
胸片(2009.06.13)：右下肺感染

[ 本帖最后由 luoshanfeihu 于 2009-6-18 23:06 编辑 ]

y****g

1 能否排除结核感染，
  该例不能排除肺结核。两次支气管纤维镜检查做了支气管分泌物培养吗？结果如何？另外，应排除合并真菌感染可能。
2  下一步治疗方案。
应行支气管分泌物培养，包括常规细菌，结核菌及真菌。分泌物或痰涂片找抗酸杆菌。只有明确了病原菌诊断，治疗就好办了。

l****u

纤维支气管镜分泌物培养及刷检找细菌，抗酸杆菌均无阳性结果。

天***P

重症结核感染，免疫力低下，PPD可呈假阴性，根据患儿病史，体征，及辅助检查，及治疗过程及结果，结核的可能性很大，如果单充是大叶性肺炎，通过上述治疗，效果不会那么差，其次还要排除右下肺肿瘤

y****g

我在思考回帖时楼主又发了资料，现在基本可以排除真菌和结核感染。诊断还是应考虑病毒性肺炎合并肺炎支原体及细菌的混合感染。

治疗方案。
应行支气管分泌物培养，包括常规细菌，L-型细菌培养，明确了病原菌诊断，治疗就好办了。

天***P

浆膜下积液，主要从三个方面考虑:1、感染：多见于结核、 肿瘤2、心衰3低蛋白血症
病毒性肺炎合并肺炎支原体及细菌的混合感染，临床上出现胸腔积液的病例实在太少，如果该病例诊断明确，对我来说真是一次很好的经验学习

x****0

此病例特点为：
1、女，7岁，
2、因“发热、咳嗽10余天”入院。
3、查体：T: 38.9℃  精神可，呼吸平稳，躯干部较多红色斑丘疹，双侧扁桃体II°肿大，右下肺呼吸音偏低，余肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。
4、血常规及CRP血沉升高明显 ,低白蛋白、低钠、低钾、低氯，心肌有损害。一般细菌涂片检查：革兰染色 革兰阴性杆菌为主，肺炎支原体抗体IgM 阳性 、EB-病毒抗体(IgM) 阳性 。胸CT、胸部B超、胸片：右侧少量胸腔积液肺功能：中度阻塞性通气功能和轻度限制性通气功能障碍，小气道功能病变。支气管镜：支气管炎症性改变。粪便常规、痰培养及鉴定（痰液）、冷凝集试验、尿常规、真菌培养及鉴定、尿培养、血液细菌学检测、抗核抗体系列测定、风湿因子补体系列、各类血细胞族分化抗原（CD）检测、PPD均无异常。

诊断考虑：
1、支原体肺炎：患儿发热、咳嗽、结合胸CT、胸部B超、胸片及肺炎支原体抗体结果。
2、右侧胸腔积液（结核？系统性红斑狼疮？肿瘤？）：强力抗感染效果不佳，胸腔积液无明显减少，虽然PPD检查阴性，但仍要高度注意除外结核感染的可能；患儿为女孩子，发热，咳嗽，躯干部较多红色斑丘疹，血常规及CRP血沉升高明显 ,低白蛋白、低钠、低钾、低氯，心肌有损害，且合并有胸腔积液，强力抗感染效果不佳，胸腔积液无明显减少，虽然抗核抗体系列测定检查阴性，但仍要高度注意除外系统性红斑狼疮的可能；小儿肿瘤并不少见，可查胸部MRI明确。

应完善的相关检查：
多次复查抗核抗体系列测定、痰培养，查胸部MRI、骨髓细胞学检查等。

治疗：
可试验性用抗痨药物治疗2周后复查胸片。

妙****g

以下为我之愚见
      首先，我认为可以排除结核感染
      理由①无结核中毒症状
             ②胸片、EsR不支持
             ③纤维支气管镜分泌物培养及刷检，抗酸杆菌均无阳性结果。
       临床特点支持如下诊断
                                           ①病毒性间质性肺炎
                                           ②支原体肺炎合并细菌感染
                                           ③真菌感染？？
      目前应反复行支气管分泌物培养，明确致病菌。

      治疗①激素治疗
             ②联合应用抗生素
             ③支持治疗
本病疗程一个月，肺损伤多轻，预后好，可有自愈性。

h****i

可以考虑MP、EBV混合感染性肺炎。症状会更重，治疗更困难。现在有些MP的治疗比前几年要困难多了。EBV感染表现也可多样化，也可引起长期发热。该患儿阿奇霉素才用了两天，没有用更昔洛韦，是不是治疗不佳的原因？MP阿奇霉素耐药可用克拉霉素。该患儿的治疗在细菌感染上做的文章比较多，对MP、EBV的治疗上好象有些欠缺。个人意见，大家探讨。

张*武

我觉得是医院交叉感染  
   医院里的儿科 病人多  小儿免疫能力低下
该患儿隔离措施做好了吗

l****u

补充一下，患儿阿奇霉素按用3天，停4天疗程，一直贯彻其中治疗。

m****a

细菌、病毒、支原体混合感染可能大，病例中红霉素治疗时间短，继续联合治疗，体温应该能降

未*

根据患儿症状体征及各项辅助检查，考虑难治性支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、肺隔离症？不支持肺结核。应加用利福平治疗难治性支原体肺炎

未*

并与红霉素联合应用。

有**年

我个人认为，肺结核依据不足，首先无结核中毒症状，CR片及CT不支持，支气管镜及PPD试验不支持，肿瘤依据不足：支气管镜不支持。我个人认为：肺炎支原体肺炎合并EBV及细菌感染
治疗：1，可能红霉素耐药，改用利福平
           2，加强抗生素治疗
           3，加用丙球，以及支持治疗

z****2

综观，肺炎支原体抗体/次(2009.05.19本院)：肺炎支原体抗体IgM 阳性 。
胸部有片状阴影，且患儿多次复查胸片提示肺部阳性体征未见明显吸收。血培养正常，肝功能正常，细胞、体液免疫均正常，两次PPD阴性，结缔组织病相关检查均阴性。为什么使用了这么多抗生素都解决不了呢？
有没有HIv阳性呢？不排除免疫系统疾病。

z****2

通篇似乎没有看到HIV 检查，，:o
期待楼主后续记录