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【一般情况】性别:女 年龄:55 职业:城镇居民
【主诉】反复胸痛7天
【现病史】于7天前无明显诱因出现胸痛,以胸骨后明显,呈持续性疼痛,遇劳累或情绪激动后症状明显,可自行好转。反复发作,逐渐加重。予3天前觉胸痛较前加重,就诊于本市中心医院,经查心电图正常,心肌酶、肌钙蛋白阴性。给予治疗(具体不详)后,症状好转。于今晨患者胸痛较前再次加重。伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色物,不伴呼吸困难,无大汗,无压榨感及放射痛。自服复方丹参滴丸10粒后症状无好转,来我院治疗。病来无法热,无咳嗽咳痰,无反酸,无腹痛、腹泻。饮食再次,尿便正常,夜眠欠佳。
【既往史】否认高血压,冠心病,糖尿病史,无肝炎及肺结核等急慢性传染病史,无外伤史,无药物过敏史,2月前曾因肺部结节行胸腔镜手术,术后病理为“良性”。
【查体】神清语明,BP130/90mmHg,皮肤黏膜无苍白无黄染,无出血,口唇无紫绀,双眼球运动自如无眼震,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,肌力5级,双侧巴彬斯基征阴性。颈软,无抵抗,克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:窦性心律,大致正常。
X线胸片:左肺内改变,考虑为术后所致,左侧后肋膈角区局限性气胸。
腹部B超:脂肪肝,肝内单发囊肿,胆囊多发结石,胆囊壁增厚。
化验:
肝功:谷丙转氨酶 157U/L,谷草转氨酶 182U/L。(胆色素、蛋白均没查)
肾功、血脂、离子、血糖、血常规在正常范围。
心肌酶、肌钙蛋白、D二聚体阴性。
【初步诊断】
1.胸痛原因待查
冠心病?
2.左肺胸腔镜术后
左肋膈角局限性气胸
3.胆囊炎 多发胆结石
4.脂肪肝
5.肝囊肿
患者住院8天,期间复查
第一次肝功:
谷丙转氨酶891U/L,谷草转氨酶338U/L;
肝炎病毒HBsAg阳性,余均阴性。
第二次肝功:
谷丙转氨酶1112.0U/L,白蛋白36.8,
第三次(出院前)肝功:
谷丙转氨酶193.0U/L。
【讨论】
1.这个胸痛能排除冠心病心绞痛?还需要查什么?
2.局限性气胸和术后胸膜反应会是胸痛的主因吗?请谈谈您的经验!
3.胆石症与胸痛有关吗?
4.本例肝损害好转迅速,但资料不全,诊断不明,请推测可能的原因!
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