【病例讨论】难控的杀人念头，心烦、心慌、恶心、失眠2年。

爱**义

患者，女，33岁，因“反复控制不住有杀人念头，伴心烦、心慌、恶心、失眠2年”入院。已住院28天。
    现病史：入院前2年患者在北京照顾打工的丈夫,白天在家看电视时看到一幕**杀人镜头后,马上联想到自己18岁在北京打工时,有晚在朋友家睡觉睡的很香,于是怀疑朋友及其丈夫当时用{MOD}药迷倒了自己并把自己***了,担心他们杀人后把罪行转嫁给自己,马上出现心烦、心慌、恶心,当晚整夜难以入睡，出现了想杀人的念头，害怕会控制不住自己，伤害丈夫；于是和丈夫分开睡。此后反复出现杀人的念头,并伴有心烦、心慌、恶心；觉得自己有这种念头很坏,很痛苦，但未予特殊处理，可正常生活。入院前1+年（发病后3月）,病员回到四川和父母住在一起,在家生活能自理,仍反复有杀人念头,如在家看见父母或自己煮饭，就有下毒的想法,家中只有一人和自己在一起时就有想杀死对方的念头,自己竭力控制自己不要有行动.患者对此感到自责,整日生活在痛苦中,表现情绪低,烦躁不安,常有轻生念头,食欲下降,睡眠差每晚只能睡2-3小时。入院前7月,患者于我院门诊诊断为“抑郁焦虑综合征”，先后予以“瑞美隆15mg-60mg/日（服用5月），舒必利0.1/日（服用3月），阿普唑伦1.6mg-2.4mg/日”治疗，效果不佳,后在门诊加用氯丙米嗪25mg-75mg/日（服用1月）治疗，睡眠改善，食欲增加，仍然反复有杀人念头及心慌恶心，遂改用“赛乐特10mg-20mg/日（服用40天），博乐欣75mg-225mg/日（服用2月），氯氮平25mg-125mg/日（服用1月），丙戊酸镁0.6/日（服用7天）,氯硝安定8mg/日”等药物治疗后心烦恶心情况部分缓解,仍有反复想杀人的念头,憎恨自己,情绪低,有想死念头,遂入我院进一步治疗.患者患病以来大小便正常,睡眠差,体重增加.
既往史:身体健康,4年前出现头昏,做CT 检查未查明原因,现缓解.否认饮酒,物质成瘾,否认传染病史,外伤手术史,否认食物药物过敏史.
个人史:排行老二,足月顺产,幼时发育正常,在学校成绩一般,和同学邻居关系好,没有特别的兴趣爱好,做事追求完美,22岁结婚,同年生下一女,夫妻感情和睦,性格:内向,急躁,不爱与人交往,月经史:初潮是13岁,周期28天,每次持续5-6天.末次月经时间是2006年11月14日.
家族史:无特殊,母性格:做事追求完美.
体格检查:T 37  P 95次/分  R 20次/分 BP 120/80mmHg,头颅五官无畸形,心肺无特殊,腹软,未扪及肝脾.神经系统无特殊.
精神检查:意识清楚,定向力完好,接触主动,未引出幻觉妄想,智能检查正常,情绪低落心慌,恶心,有强迫观念,并称来源于自己,试图抵抗无效,因此感到自责痛苦.
辅助检查:脑电图正常,心电图正常,血常规正常,生化示GGT57IU/L, 大便常规正常,甲状腺轴FT423.36PMOL/L,性腺轴正常,小便常规示隐血++CELL/UL当时是月经末期。
这个病例很有意思，希望大家踊跃发言,分析一下本病的特点、本病可能的诊断以及治疗方法！



[ 本帖最后由 继续沉默 于 2009-6-16 00:25 编辑 ]

[ 本帖最后由 爱国主义 于 2009-6-17 22:28 编辑 ]

o****5

楼主想讨论哪儿方面？

是诊断还是治疗、或是内在的心理动因分析？

g****0

支持一下战友，表达一下意见：
病例特点：反复出现的杀人念头2年，有强烈的痛苦体验，以及反抗心理，现伴有强烈的抑郁焦虑体验。
诊断：强迫症
诊断依据：1：有强迫观念，强迫意向，并有强烈的反强迫，痛苦体验较明显。2：病前性格：追求完美，母亲亦然，家庭教育方式明显，有形成强迫症的基础。3：自知力完整。
治疗：强迫症号称精神科的癌症，意为效果欠佳。纵观该病人的治疗史，首先诊断不是很明确，有时被抑郁焦虑迷惑，用药剂量偏小，且疗程较短。另外无意义联合用药的情况存在。建议首选氯米帕明大剂量应用，足疗程治疗。或SSRI类大剂量足疗程治疗。单一用药效果欠佳，换不用作用机制的药物，效果仍欠佳，加增效剂或联合治疗之。另外心理治疗也可以同时采用。最后做好家属工作，告知家属可能疗效不好，让家属放低心理期望值。

s****g

强迫症

z****5

第一次发作好像还伴有惊恐发作，心理因素应该有。1强迫症 2重度抑郁发作（继发）。氯米帕明如果因副作用不能使用，可使用赛乐特至少40毫克，治疗周期较长，期望值不要太高。配合心理治疗可能会好一些。

小****2

“于是怀疑朋友及其丈夫当时用{MOD}药迷倒了自己并把自己***了”我在考虑这事情是不是真实的发生了，如果不是真实的考虑分裂症但是和病人的自知力反强迫意识很是矛盾，有条件的心理治疗看看是否有奇迹的效果。

爱**义

大家的讨论不是很热烈呀，提几个问题吧：
1、患者强迫症状的精神动力学是什么？
2、具体的选药问题，能用什么药及剂量？
3、患者有没有精神分裂症的可能？
回答者均有鲜花奉送呀！

t****5

支持下战友，发表下个人意见：
我对这个病例很感兴趣的，一直在关注着，没有最先讨论，只是想看看大家的看法！！呵呵，
在讨论这个病例之前我们先学习下强迫症的一些特殊的特点：

第一、强迫症状可见于强迫症，抑郁症，焦虑症，恐怖症，精神分裂症与器质性、躯体疾患及药物依赖所致的各种精神障碍之中，这个症状不是某一种精神障碍的独特性症状，也就是说这个症状本身没有疾病诊断或鉴别诊断的价值，它的是否存在，不能作为建立某一诊断或排除某一诊断的依据，是学术界公认的事实，本是太平无事的。强迫症病人最大的特点是对自己反复出现的强迫观念、强迫行为感到非常的痛苦，自己无力从强迫状态中摆脱出来，求治欲非常强烈（但是在后期或者经过治疗后，由于病人对强迫症状的长期适应，可能与之会‘和平共处’，反强迫欲望和痛苦体验会有不同程度的减轻甚至消失）。以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征，患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力[根据相关法规进行屏蔽]，反愈感到紧张和痛苦。病程迁延者可以仪式性动作为主要表现，

第二、强迫状态可能是精神分裂症早期阶段的主要表现形式，但其强迫观念的内容时常是荒谬不可理解的，渐渐伴随出现明显的退缩离群，情感淡漠的特点。随着病情的进一步发展，会出现思维联想障碍和妄想、幻觉，这些都比较容易鉴别。

第三、鸡蛋里面确实存在骨头，当临床表现已强迫思维为主要症状，而此种强迫思维的内容又比较脱离现实，或有强迫冲动具备攻击、自伤或性的内容，或者反强迫措施荒谬离奇，具有象征性思维的特色时，究竟是强迫症还是早期精神分裂症，是难于迅速作出结论的。

第四、慢性难治性强迫性神经症患者终于可与症状“和平共处”而不自感痛苦，竟因多方治疗无效而不再“主动求医”，甚至在一定程度上接受强迫观念的怀疑或穷思竭虑的内容，视为是合理的，可能的，不再保持“明知不对”的批判态度，或拒绝接受现实的检验，对症状与疾病的自知力便变得不充分了，强迫观念有向妄想过渡的发展趋势，多年之后出现了精神分裂症的阴性症状，出现了强迫症转变成精神分裂症的临床事实。

第五、维持单一诊断并认为精神障碍的诊断始终不变的观点的医师，对此种情况的解释，或者认为从最初起病时起就是精神分裂症，或者到了最后阶段还是强迫症。认为精神障碍诊断可变的学者，对此种病例在初期诊断为强迫症，在后一阶段则改变诊断为精神分裂症，或偏执性精神病，或分裂形式人格障碍等；幸而95%以上的强迫症患者长期随访，诊断不变，只有不到5%的病例最终改变诊断为精神分裂症。

第六、还是孔子说得好：“民可使，由之；不可使，知之”。即不问不提此事，有问才答。学术界的争呜可以开拓思路，发人深省，如果有人视为“庸人自扰，吃饱了撑的”，也应他去说才是，当然最好有自己的临床实际观察与实验室研究，把空对空***变成地对空***。

        从以上的观点来分析，爱友的这个病例我个人的诊断是精神分裂症，伴有强迫性的症状；这样的病人应该以治疗分裂症为主，辅以抗强迫症的药物！！
        从爱友介绍的治疗中来看，个人建议还是氯氮平有效，建议氯氮平加量治疗，至少要达到300-400MG/D注意监测血象和药物反应，抗强迫症的药物可以用氯丙米嗪，或者加用抗焦虑抑郁药物也可！！！
       此病人的预后是差的，一段时间后病情就转变成慢性状态了！！！
        以上发言不知分析的可否？？？不当之处敬请大家指出，谢谢了！！呵呵:handshake

[ 本帖最后由 tyl1975 于 2009-7-2 11:37 编辑 ]